老年急性结石性胆囊炎的护理

临床上，老年急性结石性胆囊炎的发病通常会伴有心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等疾病并存，其中以心血管疾病、呼吸系统疾病的比例很高。这些脏器功能的衰退，常常增加手术的危险性，增加术后发生感染、多器官功能衰竭等并发症的可能。我科于2006年10月—2008年10月共收治了老年急性结石性胆囊炎病人50例。现将该组病例围术期的观察与护理体会报告如下。
　　1 临床资料
　　本组50例病人，其中男22例，女28例;年龄60岁～81岁;合并慢性气管炎4例，高血压5例，冠心病2例，糖尿病4例;50例病人均有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、发热史，行CT检查，均提示胆囊结石并胆囊增大。行单纯胆囊切除术27例，胆囊切除、胆总管探查、T管引流术21例，胆囊造瘘术2例。术后出现并发症5例，发生的可能10%，其中肺部感染3例、胆漏2例，多器官功能衰竭死亡1例。
　　2 护理
　　术前观察与护理 ①评估病人疼痛的性质、部位、伴随症状，必要时给予镇痛治疗，协助自理能力缺陷的病人取舒适体位，并定期翻身。②心理护理：加强病人的心理护理以减轻病人的焦虑，如为病人介绍有关手术的基本知识与信息，给病人情绪上的支持与鼓励，帮助病人树立战胜疾病的信心。③密切观察病情，防止并发症。老年人对疼痛敏感性和应激反应迟钝，临床表现往往和疾病的严重程度不一致。因此，除观察腹部等临床表现外，还应观察病人行为、性格、生命体征的改变，综合判断病情，防止发生并发症。④充分的术前准备：术前常规检查各脏器功能，给予必要的支持。同时积极做好手术准备，避免因准备不足延误手术时机。
　　术后护理
　　1 病情观察密切观察生命体征、血氧含量、尿量等变化并记录，心电监护24 h～48 h，发现异常立即报告医师。
　　2 引流管护理护士应了解各种引流管放置的位置、目的、拔管时间，做好标记并妥善固定。外接导管长短适宜，防止扭曲、受压。翻身及下床活动时注意保护、固定，防止脱出、反流。保持引流通畅，观察引流液性质、颜色及量，做好记录。
　　3 腹腔引流管术后24 h内引流液为淡血性，一般不超过100 mL，以后逐渐减少，术后5 d或6 d可以拔管。如引流液异常时应加强观察与护理：①新鲜血性液：每小时小于50 mL，经对症治疗后减少或24 h量小于300 mL，不需手术处理，反之则应剖腹探查。②引流液呈胆汁样：除观察量和浓度外，应注意病人有无腹膜刺激征，以便及早发现胆漏。本组病例腹腔引流管留置时间很短为5 d，很长13 d(胆漏病人)。
　　4 T管术后2 d内引流量一般为50 mL/d ～200 mL/d，以后逐渐增加至500 mL/d～800 mL/d。若小于50 mL/d ，提示胆漏或引流不畅可能，在排除胆漏后，可用生理盐水低压冲洗，使管内黏稠胆汁或泥沙样结石洗出，以利引流;若大于1 000 mL/d，应抽血行电解质检查，维持水、电解质、酸碱平衡，同时密切观察病情并记录。正常情况下，术后2周予试夹管48 h，病人无腹痛、发热等不适，则行T管造影，显示胆管通畅后可考虑拔管。本组病例T管留置时间很短16 d，很长21 d。
　　术后并发症预防和护理
　　1 肺部感染术后病情稳定，予半卧位，指导病人有效咳嗽，可用腹带加压包扎伤口，减少咳嗽时疼痛，协助病人翻身、叩背、超声雾化吸入,每天2次，以利于排痰。减少探视，保持病房整洁。本组3例病人术后并发肺部感染，经精心治疗和护理后症状消失。
　　2 胆漏胆漏发生后应根据腹膜炎的轻重、有无胆管梗阻以及腹腔引流是否通畅等选择保守治疗或再次手术治疗。本组2例胆漏病人均予保守治疗痊愈。在护理中应注意：①病人取半卧位，以防胆汁积聚于膈下。②禁食并加强抗感染治疗，及时更换伤口敷料。③严密观察腹部体征，并动态B超观察腹腔内积液量。
　　3 多器官功能衰竭术后加强对肝、肾、脑、肺等重要脏器功能的监测，早期发现多器官功能衰竭先兆，及时采取防治措施。本组1例继发多器官功能衰竭病人，因年龄较大(71岁)，术前合并肺炎、糖尿病及高血压，虽经积极救治，终因抢救无效死亡。
　健康护理给予低脂、适量蛋白质、多维生素、高糖饮食，少食多餐。忌油腻、蛋黄及油炸品。戒烟酒，忌暴饮暴食。注意劳逸结合，保持心情舒畅。对带管出院的病人，嘱其妥善保管好导管，勿脱出，一旦脱出或有导管不通，立即来院就诊。
　　3 小结
　　通过对病人术前的心理护理及支持治疗，术后严密的病情观察、治疗及护理，所有病例未出现因护理不当而造成的并发症。除1例死亡外，其余均痊愈出院。因此，老年人急性结石性胆囊炎，手术风险大、预后差，如围术期处理不当会增加术后并发症发生而增加病死比例，所以术前充分的准备和护理，术后严密观察病情，及早发现并正确处理并发症是提高老年人急性结石性胆囊炎预后的关键。