宫颈癌的放射治疗

    放射治疗是宫颈癌的基本且有效的治疗手段之一。放射治疗包括腔外照射及腔内照射两部分，各期宫颈癌均可放射治疗，但Ⅰ期及Ⅱa期以手术治疗为主。Ⅱb期及以后各期则以放疗为主。早期病例以腔内放疗为主，体外放疗为辅；中期病例内外各半；晚期病例则以体外放射为主，腔内放射为辅。腔内放射的目的是控制局部病灶；体外放射则用以治疗盆腔淋巴结及宫颈旁组织等处的病灶。由于宫颈腺癌对放疗不敏感，只要病人能耐受手术且估计病灶尚能切除者，应尽量争取手术。
   （一）放疗禁忌证
    1. 骨髓抑制，周围血白细胞总数＜3×109/L，血小板＜70×109/L。
    2. 肿瘤广泛、恶病质、尿毒症。
    3. 急性或亚急性盆腔炎时。
    4. 急性肝炎，精神病发作期，严重心血管疾病未获控制者。
    5. 宫颈癌合并卵巢肿瘤。应先切除卵巢肿瘤后再行放疗。
   （二）放疗与手术配合
    适用于早期宫颈癌（Ⅰa～Ⅱa）病例，Stall Worthy长期从事宫颈癌综合治疗研究。认为生存的可能与肿瘤播散有着直接的关系，强调治疗应包括全部危险区在内，并在30多年前就提出了建议，对Ⅰ～Ⅱ期宫颈癌在全程放疗后6～8周行完全医治性子宫切除作为首次治疗。20世纪70年代他用这种方法治疗129例Ⅰ期宫颈癌无淋巴转移者，5年生存的可能为82%，31例淋巴结转移阳性者5年生存的可能为62%。许多学者认为尽管Ib期宫颈癌不论采用手术或放疗，5年生存都比较高，但受某些不良因素的影响可使生存的可能降低。要想提高治治疗结果果，必须采用综合治疗。克服或减少不良预后因素的影响。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院从20世纪60年代开始对具有不良预后因素影响的患者采取手术加放疗的综合治疗，46例Ⅰb～Ⅱa期宫颈癌的5年生存的可能达95.6%，10年生存的可能达86.0%。
    1.术前放疗目的在于缩小肿瘤及减少手术时医源性播散。其适用于：
    ①Ⅰa期宫颈癌有较大的外生型肿瘤；
    ②Ⅱa期宫颈癌累及阴道较多；
    ③病理为Ⅲ期；
    ④粘液腺癌、鳞腺癌；
    ⑤桶状形宫颈癌。
    2.术后放疗术后给予补充体外照射或腔内后装治疗，继续消除残存病灶，控制病情发展，提高治治疗结果果，适用于：
    ①盆腔淋巴结癌转移；
    ②宫旁组织浸润；
    ③阴道切除范围不够完全者；
    ④有残存癌者。
   （三）放疗与化疗配合
    Curtin等学者报道：宫颈早期（Ⅰa～Ⅱa）的治疗方法是广泛子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫术，5年生存的可能高达70%～90%。而术后复发的病例，5年生存的可能不足5%。同时指出对于复发高危病例术后给予化疗加放疗可以改善病人的生存的可能，两者的配合比单纯放疗治疗结果好。
    宫颈癌同时放疗、化疗的化疗方案：长春新碱（VCR）1mg静脉注入；DDP0.6～0.8mg/kg静脉注入，每周1次，连用6周。与放疗同步进行。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院，自1995年以来，应用此方案治疗中、晚期宫颈癌（Ⅱb～Ⅲb）及盆腔复发病例，从近期临床治疗结果观察，认为这是安全世界有效的治疗方法，在消除局部巨大肿瘤、控制肿瘤蔓延及晚期复发、转移病例的治疗方面起到了作用，而且未发现严重的骨髓抑制和其他不良反应。少数病例出现轻度的细胞下降，或有轻度胃肠道反应，经过对症处理均可好转。关于肿瘤的长期控制，是否提高5年生存的可能或病人可否长期存活，有待随诊和总结。
    Thomas及Dembo（1993）报道了一组放疗同时用氟尿嘧啶静脉滴注治疗复发性宫颈癌，长期生存的可能达45%。
   （四）放疗与热疗的配合
    放射治疗宫颈癌至今为绝大多数病人所接受并取得了很大的成绩。但对放疗不敏感的肿瘤如高分化鳞癌、腺癌、粘液腺癌等则难以奏效。热疗是近10年兴起的一种肿瘤治疗方法，在这方面许多学者做了大量的临床研究工作。有学者认为高温和放疗相仿能直接杀伤癌细胞，对其作用机制有如下看法：
    ①由于高温能抑制癌细胞的脱氧核糖核酸（DNA）及核糖核酸（RNA）的合成，从而影响细胞分裂；
    ②高温使细胞膜受损，细胞浆的破坏引起溶酶体增加，线粒体和高尔基体损伤，导致细胞核染色体破坏
    ③加温使癌细胞杀灭是由于酸性环境，氧和营养供应不足引起的。单纯加温热疗的效果不如热疗与放疗的综合运用，其原理为：
    1. 高温有助于杀伤对放射线抗拒的乏氧细胞；
    2. 热疗与放疗配合有增敏作用；
    3. 加温可以阻碍放射损伤的修复。
    中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院自1994年以来对中、晚期宫颈癌、复发、转移、未控等晚期病例，进行了放疗加热疗的临床观察。具体做法是：病人在接受腔内放射治疗后数十分钟内给予加热治疗，选择功比例40W，加热温度43℃，加温时间40分钟，热辐射器尽量接触瘤（床）给予治疗。近期临床观察，热疗在放疗中起到了协同作用，尤其是复发、未控病例采用放疗加热疗加化疗的综合手段治疗使许多晚期病例瘤灶缩小，局部情况改善，减轻了病人的症状。关于放、热疗的治疗结果及是否提高治治疗结果果，有待进一步分析与总结得出结论。