肝癌中肝叶切除技术
    1．麻醉
    持续硬脊膜外麻醉，在开胸时加用静脉强化和气管内插管。
     2．病人卧位
    向左倾斜45°，右肩部和右腰部各垫一枕，右上肢固定于头架上。
     3．手术步骤
    先作右腹直肌或右肋缘下切口，充分显露第二肝门，以探查腹腔和肝脏。在确定可以作中肝叶切除时，再沿右第7肋间切开胸腔，作胸腹联合切口。先游离肝脏，切断肝圆韧带、镰状韧带和右侧冠状及三角韧带，这样处理肝静脉会容易些。如果肿瘤小，同周围没有粘连，也可以不先游离肝脏，而直接切开右侧冠状韧带，在找到下腔静脉后，再处理中肝静脉。切肝以前先处理中肝静脉，然后再处理门静脉等，这样可以减少因操作时挤压肿瘤，而使瘤细胞扩散。处理中肝静脉的程序，是在肝顶部沿正中裂或中肝静脉走向切开肝实质，在离肝表面2～3cm处可找到中肝静脉。找到后，在肝内予以结扎，暂不切断。这样既不会分破中肝静脉，也不会损伤下腔静脉，更不会当左、中肝静脉合干时而误伤左肝静脉。在结扎中肝静脉后，即分离、结扎、切断胆囊管和胆囊动、静脉。把胆囊颈部向上推开，右切迹即显露出来。沿右切迹切开Glisson包膜，推开肝实质，即可找到右前叶的门静脉支、胆管和肝动脉，一并予以结扎并切断。然后，在胆总管内侧找到左肝动脉。通常在左肝动脉的行径上，可以比较容易地找到左内叶动脉。找到后，即可在肝外结扎并切断。而后再沿肝门横沟到左纵沟切开Glisson包膜，在左肝管和左门静脉上缘推开肝组织，在左门静脉矢状部内侧缘，即可显露左内叶的门静脉支和胆管，予以结扎并切断。这时，中肝叶的血管已全部被控制，肝表面呈紫黑色，与左外叶和右后叶之间各有一分界线。沿右叶间裂和左叶间裂的膈面标界处切开肝包膜，用刀柄或手指分开肝实质，肝内的小血管逐个予以结扎并切断。在分离到背面肝实质时，要细心地分离下腔静脉，把细小的短肝静脉逐个予以结扎并切断。于是，中肝叶连同肿瘤和胆囊，就可以整块取下。这时，肝切面可能仍有少许渗血，可用细丝线作“8”字形缝合止血，或用热盐水纱布敷压。待完全止血后，用一片带蒂大网膜覆盖创面。可能时，把左外叶与右后叶靠拢，用肠线作间断缝合固定。于小网膜孔处放置烟卷引流，胸腔放置橡皮管引流。
    4. 中肝叶肝癌手术切除要点
（1）切口：以双侧肋缘下“人”字形切口为主，能充分显露第二肝门。手术方式以完整切除肿瘤为原则，规则性肝叶切除宜慎重。如肝肿瘤偏左、左外叶无明显代偿增大者，或肿瘤偏右、左外叶有明显增大者，可考虑行左三叶或右三叶切除，这样能减少一个创面，切除也可能更完全。左侧肝切面，在左叶间裂(镰状韧带)右侧0.5cm处，可很好地显露左肝静脉主干及门静脉左干的矢状部、囊部，使其免受损伤；右侧肝切面，在右叶间裂的左侧0.5cm处，也可发现右肝静脉主干以免损伤，分离肝门右切迹时，只要在Glisson鞘外，也可避免损伤右后叶诸管道。中肝静脉结扎尽可能远离其根部，可明显减少左、中肝静脉合干的损伤。断肝时，很好先离断后上及两侧，将切除部分向下翻转，仔细离断第一肝门处之肝组织及大小管道，妥善结扎或缝扎。
（2）控制术中出血：采用常温下间歇第一肝门阻断，每次阻断时间尽可能控制在20分钟以内；对肝硬化较轻者，为了减少术中出血量，可适当延长肝门阻断时间，本组单次阻断很长为41分钟，术后亦能顺利恢复。
（3）重视第一肝门的处理：缝合肝创面时，进针不宜过深，以防止门静脉、肝管损伤或受压。如遇其表面残肝组织太少时，可用明胶海绵填塞或大网膜填入再对合肝创面压迫止血。
（4）肝创面的处理要点：在保证第一、二肝门不受压的情况下，尽可能行对拢缝合关闭肝创面，避免残留死腔。肝静脉、门静脉干或胆管裸露，直接缝合可能影响肝血液循环或胆汁引流的肝创面，可在完全止血、查无胆漏基础上，以游离大网膜覆盖。整个创面对合张力较大者，可将肝创面部分对拢缝合，再以大网膜、明胶海绵或止血纱布覆盖。关腹前，应仔细检查，如肝下下腔静脉张力较高及残肝有淤血、肿大，提示第二肝门缝合太紧、太深或肿瘤切除后残肝转位，影响到肝静脉回流，应查找原因，妥善处理后再关腹。
 （5）子灶的处理：以肿瘤剜除、无水乙醇注射、微波烧灼等局部处理为原则，尽量减少对残肝的损害。
    5.术后胆漏的原因及处理
    中肝叶巨大肝癌切除术后，胆漏发生的可能较高。主要原因：肿瘤巨大，紧靠第一肝门；术中漏扎小胆管或损伤胆管。预防及处理：术中仔细结扎第一肝门处的各种管道组织；肝创面完全止血后，用蒸馏水冲洗干净，再以白净盐水垫填压几分钟再取出，发现纱布有黄染处，提示有胆漏，应以细针缝扎或结扎；也可由胆囊管插管注入亚甲蓝，观察肝创面有无亚甲蓝漏出，以发现胆漏。术后一旦发生胆漏，注意保持引流通畅，加强支持治疗，并应用生长抑素等，可加速胆漏自愈，必要时可行B超、ERCP检查，有助于了解胆漏原因并协助治疗。
    6.中肝叶巨大肝肿瘤切除术的术前评估 
    中肝叶巨大肝肿瘤切除量大，具有双侧的肝断面，入肝血流阻断时间长，易引起严重的缺血再灌注损伤，因此，术前对切除的可能性和肝储备功能评估十分重要。CT和MRI可判断肿瘤的大小与部位，并充分了解肿瘤与肝静脉、门静脉和腔静脉的关系以及健肝的代偿情况。B超检查可多切面、动态了解肿瘤与血管的关系。同时术前提高肝储备功能，术中减少对残肝的损伤和术后的护肝治疗显得特别重要。虽然有多种肝储备能力的评估方法，如吲哚青绿试验、葡萄糖耐量试验、氧化还原负荷试验等，但尚无一种方法能全面准确地评估肝功能，目前临床上很常用的仍为Child肝功能分级。检查项目为常规肝功能检测，包括血浆白蛋白、胆红素、血清转氨酶和凝血酶原时间。我们术前常规检测血清前白蛋白和胆碱酯酶，两者均在肝脏合成且半衰期短，故更能敏感而又特异地反映肝脏的合成水平，同时可反映肝硬化的程度。我们的体会是，这两者必须正常，胆碱酯酶在6000U/L以上者才可耐受较长时间的一次性入肝血流阻断。对胆红素升高者要具体分析，如以直接胆红素升高为主者，其主要原因为肝门部肿瘤压迫胆管引起，手术切除时除切除肿瘤外还可解除胆管梗阻，对此不应视为手术禁忌，而应积极手术探查。术前常规口服维生素C、复合维生素B、维生素E，以增强抗缺血再灌注损伤的能力，同时术前给予高糖高蛋白饮食，有利于提高肝糖原储备和血浆蛋白。术后充分给氧，适量给予地塞米松，补充白蛋白，应用GIK(25％葡萄糖500ml+胰岛素20U+氯化钾1.5g)及1，6-二磷酸果糖，支链氨基酸，强力宁或甘利欣和思美泰等护肝，以防肝衰竭。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。