小肝癌介入治疗是临床上常用的一种重要手段。综合性介入是今后发展的趋势。小肝癌通常定义为直径约5cm的肝癌，长期以来手术切除一直作为治疗诊疗理念。近年来随着影像学技术的不断进步，小肝癌的检出比例在逐年增高，对于不适合或不愿手术治疗的部分病人采用介入治疗是必要的和十分有用的。特别是以超选择性插管与节段性栓塞(S-TACE)、经皮肝穿瘤内无水酒精注射、射频消融等代表的介入诊疗理念在小肝癌治疗上取得了与手术相似的治疗结果，已成为当前和今后小肝癌非手术治疗的主要研究方向。
　　一、介入治疗的原理、方法与现状
　　(一)超选择性插管与节段性栓塞大量实验证实，肝癌具有肝动脉与门静脉双重供血特点。随着肿瘤不断增大，血供逐渐转以肝动脉为主。因此，对于中晚期肝癌进行TACE已成为目前非手术治疗的治疗方法，治疗结果十分显著。而对小肝癌进行肝动脉造影与大肝癌有所不同，首先表现为肝动脉增粗不明显，仅有分支轻度增粗。对42例小肝癌行数字减影血管造影(DSA)显示大部分染色明显，结节状染色很多。这一征象说明在小肝癌的供血中内部有丰富的肿瘤血管存在，但肝动脉尚未占据主要地位，门静脉参与相当的供血。其次，小肝癌发生部位多位于亚肝段内，使TACE手术与大肝癌有所不同，在栓塞时既要使肿瘤内碘油沉积致密又要避免正常肝组织的栓塞就显得至关重要。研究表明碘油充填不充分是小肝癌TACE后复发和转移的主要原因。因此，S-TACE因其选择性和注药压力等原因既能使肿瘤病灶内充满碘油，完全阻断肝动脉供血，又能使碘油渗入瘤周门静脉小分支，阻断肿瘤周边的门静脉供血，从而造成肿瘤本身更完全的坏死，达到了肝动脉与门静脉双重栓塞的目的，进一步减少了肿瘤复发的机会，还可以对周边子灶、肝包膜浸润病灶进行栓塞治疗的同时又能使非肿瘤组织得以保护。
　　S-TACE手术的要点：(1)栓塞前要通过DSA造影确保导管位于肿瘤供血动脉内，逐一避过正常肝组织的动脉分支；(2)如肿瘤供血动脉细小，与肝亚段动脉呈直角分支使微导管难以进入，可将微导管置于肿瘤供应动脉开口远端，采用微弹簧圈栓塞，保护正常肝组织；(3)有动门脉瘘者，可先行无水乙醇栓塞瘘口，3－5天后复查DSA证实瘘口完全闭合后，再行碘油栓塞；(4)对于是否加用明胶海绵栓塞，有报道认为应根据肿瘤病灶的大小及供血动脉增粗与否来决定。对于肿瘤≤3cm者，可以不用明胶海绵，而对于≤5cm>3cm的小肝癌，由于肿瘤血管丰富，供血动脉增粗，加用明胶海绵可以防止肿瘤病灶内的碘油受近端肝动脉血流冲洗而流失；(5)在治疗间隔期，应每3－6个月复查CT和AFP，很好每半年复查DSA以了解是否有复发及小的转移灶。
　　研究S-TACE治疗小肝癌的治疗结果，发现与常规栓塞比，常规治疗的1、2、3年生存的可能分别为69。8%、45。3%、26。4%，而节段性栓塞治疗的1、2、3年生存的可能为96。9%、77。3%、60。0%。张晓磷等对25例小肝癌进行超选择性肝段、亚肝段联合栓塞治疗，与王悦华等报告的小肝癌手术切除后患者生存的可能进行对比，节段组1、3、5年生存的可能分别为88%、72%、52%，手术组为93%、74%、54%，两者接近。这种治疗也优于Befeler等报告的传统TACE治疗小肝癌5年生存的可能的14%。
　　(二)经皮肝穿无水乙醇注射术(PEI)在超声与CT引导下经皮注射无水酒精对病灶进行多点注射，造成肿瘤细胞及血管内皮细胞迅速脱水，蛋白凝固，癌细胞变性坏死，癌周血管完全闭塞，继而引起癌组织缺血坏死，纤维形成。此技术自1983年日本学者开展治疗小肝癌并取得良好效果以来，大量的临床应用证明PEI已成为治疗小肝癌的重要方法之一。林礼务等通过PEI治疗86例113个小肝癌结节，得出肿瘤结节大小与酒精注射量的回归关系，即≤5cm的肿瘤以酒精弥散范围达到或超过肿瘤很大径1－2cm为很大注射量标准。郭佳等报道通过PEI治疗806例约3cm和634例3－5cm的小肝癌，病人1年、2年、3年的生存的可能分别达到98。1%、85。0%、80。0%和89。6%、59。3%、42。0%。Castells比较了孤立性、大小为≤4cm的小肝癌，经PEI与手术两种治疗方法的效果，1、2、3、4年病人生存的可能分别为83%、66%、55%、34%与81%、73%、44%、44%，二者之间无显著性差异。智慧等对46例小肝癌59个病灶进行PEI治疗，术后1、2、3、4、5年生存的可能分别为75。7%、60。0%、47。8%、37。5%、33。3%。
　　(三)射频消融术(RFA)1993年Rossi等首先报道用RFA治疗原发性肝癌获得了成功。近国内学者开展了很多这方面的研究。RFA对小肝癌的完全灭活治疗结果已得到充分肯定。≤3cm小肝癌是RFA的很理想适应症。吴洪磊等报道，对24例小于3cm肝癌RFA的完全毁损比例为87。5%(21/24)，22例3－5cm组肝癌完全毁损比例为72。7%(16/22)。黄健清等采用RFA治疗130例≤5cm小肝癌，1、3年总累积存活的可能分别为91。3%、77。7%。Montors等比较了约5cm小肝癌手术切除与射频消融的治疗结果，肝内复发的可能分别为30%和53%，RFA高于手术切除，但4年实际生存的可能分别为61%和45%，并无统计学差异。
　　(四)其他介入治疗方法已有报道，冷冻、激光、高功比例聚焦超声治疗肝癌初步治疗结果令人满意，但尚未见对小肝癌治疗的大宗病例报告。董宝玮、梁萍等从1992年开始研究90Y(90钇玻璃微球)治疗技术。在超声引导下经皮穿刺将90Y直接注入肝癌肿块内，取得了显著的临床治疗结果，但由于半衰期短，药源供给紧张，限制了临床使用。近基因介入诊疗理念已成为研究热点领域，P53基因突变与肝癌的发展阶段具有相关性，且目前多数报道仅限于动物实验，是否适用于小肝癌的治疗，尚有待进一步研究。
　　不同介入诊疗理念各有优缺点。S-TACE可以使≤5cm>3cm直径的小肝癌完全坏死，比例可以高达81%，但并不是对所有病例有效，也不都是一次治疗能够达到的。有时须多次进行，且由于治疗使血管狭窄、中断，侧支循环发达，给下一步治疗带来困难，同时加重病人的肝功能障碍，影响生活质量。PEI治疗简单，方便经济。≤3cm的癌肿是PEI的有效适应症，但须多次注射增加了肿瘤沿针道种植的机会。对稍大的肿瘤，乙醇难以均匀分布于癌组织内，影响了治治疗结果果。同时，PEI尚能致患者的免疫功能下降。RFA适应范围较广，对原发性与转移性肝癌均有效。一次性毁损比例较高，比PEI治疗的完全消融比例要高10%左右。研究表明，RFA有诱发机体的免疫应答反应。但当肿瘤位于血流量大的结构附近时，由于RFA产生的热量会被血流带走，致使治疗结果减弱，肿瘤易于残留。难以确切评价凝固坏死范围也是RFA治疗的另一个问题。
　　二、介入治疗的进展
　　近年来，综合介入诊疗理念治疗小肝癌在临床上取得了令人满意的效果，已成为当前和今后的研究趋势。同时在各自的基础治疗方法上也有了新的进展。在原先S-TACE基础上加用无水乙醇进一步栓塞肿瘤血管，病灶直径缩小50%以上占70%，3年存活的可能90%。RFA目前临床上正进行尝试：淤射频前向病灶内注射盐水或铁离子复合物来改善组织热传导，扩大毁损灶；于中空冷却电极；盂脉冲射频能量发生器扩大凝固坏死范围；榆监测组织的阻抗和温度以反馈调节射频的输出功比例，从而减少炭化，使肿瘤的治疗体积增大。
　　通过对24例小肝癌患者联合应用S-TACE和PEI治疗，瘤体明显缩小者21例(87%)，1年生存的可能达到了外科水平。蔡东顺等联合应用S-TACE和PEI治疗12例小肝癌，病灶坏死比例为80%－95%，1、2、3年生存的可能分别为100%、88。5%、69%。陈敏山等[23]报道S-TACE联合PEI或RFA治疗21例小肝癌，1、2和3年的复发的可能分别为14。3%(3/21)、33。3%(7/21)和52。3%(11/21)。1、2、3、4和5年生存的可能分别为90。5%(19/21)、76。2%(16/19)、57。2%(12/16)、38。1%(8/12)和19。0%(4/8)。RFA联合PEI治疗小肝癌39例，术后1年内复发3例(7。69%)；1年生存的可能为97。4%(38/39)。另一份报道联合RFA与PEI治疗62例小肝癌和单独RFA治疗119例小肝癌，1、2、3年生存的可能分别为92。73%、76。83%、76。83%和88。23%、73。58%、45。97%，联合治疗可以提高治疗结果和远期生存的可能。Kurokohchi等报道，RFA与PEI的联合对病灶的凝固坏死效应明显大于单独RFA，并可通过增加无水乙醇的注入量来提高消融范围。主要原因有：淤RFA可以加热注入的无水乙醇，提高无水乙醇的治疗作用；于PEI使小血管栓塞，减少了血流引起的"热流失效应"；盂无水乙醇可以弥散到RFA的漏空部位；榆无水乙醇可以弥散到RFA消融范围的外周，达到一个有效的"安全边界"。莫钦国等报道外科手术切除134例小肝癌，术后1、3、5年生存的可能分别为89。3%、74。4%、64。6%。回顾性分析105例小肝癌手术效果，术后1、3、5年生存的可能分别为86。5%、70。3%、55。2%。可见，小肝癌的综合介入治疗与外科手术切除在生存的可能上相仿。
　　目前小肝癌的治疗仍以手术切除为主，但由于肝部分切除后，转化性生长因子活性增加，抑制了免疫细胞的增殖，残余肿瘤往往生长迅速，文献报道5年复发的可能高达43。5%。对于复发的肿瘤，治疗仍然是手术切除，不能手术切除者，TACE、PEI、微波、冷冻等局部微创治疗均可以选择，同时配合免疫、基因和内分泌治疗，达到延长生存期的目的。比较成熟的治疗方法为再次手术切除、介入治疗和PEI。单个的肝内复发，再切除的5年生存的可能为43。6%耀50。9%，对于3个结节以下、每个结节小于3cm的复发灶，PEI是治疗复发的可取诊疗理念。研究表明70。42%的复发肿瘤血供仍丰富，碘油存积良好，因此，TACE对于复发的治疗具有重要价值。为了提高近、远期治疗结果，应尽量选用对肝功能影响小的治疗方法，如S-TACE或PEI，均可避免出现对正常肝实质的损害。
　　由于肝癌的双重血供、多次治疗后侧枝循环形成等因素，即使TACE后病变内碘油存积十分致密，也并不意味着肿瘤的完全坏死，TACE后应尽量手术治疗或联合PEI进一步治疗，以达到肿瘤细胞完全坏死。
　　如何选择综合介入治疗方案治疗小肝癌，比较一致的看法是，对于癌肿直径≤3cm者，可单独PEI或RFA；对癌肿直径>3cm者，应选择TACE+PEI或TACE+RFA。随着科学技术的发展，介入治疗手段逐渐增多，治疗结果不断提高，综合介入诊疗理念将成为治疗恶性肿瘤的趋势。对小肝癌的治疗，根据病人的具体情况，选择综合介入治疗方法或外科手术切除，将会大大提高小肝癌的治治疗结果果。

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