肝癌复发转移的固化治疗

    肝癌患者在治疗后常会出现复发或转移的现象，在复发转移后其病情会更迅速的发展，此时，要积极的对转移的肿瘤进行治疗用以控制病情。常用的固化治疗方式主要有以下的几个。
    1、射频消融（ Radiofrequency Ablation，RFA）
    RFA是利用射频波（450-500kHz）震动电极周围组织产热（50－100℃），使其凝固坏死。目前常用的方法是B超引导下经皮穿刺射频消融，剖腹手术或腹腔镜手术中B超引导行RFA。小肝癌（≤3．5cm）治疗后1，3，5年生存的可能可达89％，62％，33％。多灶或伴有子灶形成的患者治疗后倾向远处转移，随着治疗设备和治疗技术的提高，RAF在治疗大肝癌方面有很大进展，但是治疗后肿瘤完全坏死比例仍低于小肝癌，对f>3cm的病灶要做多针、多次治疗。RFA治疗并发症发生的可能为8．4％，主要是胸膜渗出、胸腔、腹腔和胆道出血，沿治疗针道肿瘤种植发生的可能为12.5％，目前尚无RFA作为外科辅助治疗的报道。
   2、激光治疗（Laser Therpy）
    经腔隙激光热治疗（laser interstitial thermal therapy， LITT）很早由Bown於1983年首次描述，在MR引导下通过微小孔隙（Φ400μm）将红外激光（如Nd：YAG波长1064mm）导入病灶，通过热凝固作用破坏组织结构。治疗过程可全程在超声或MR监控下进行。大样本结果显示3月局部肿瘤控制比例达98．1％。激光治疗还可经皮、腹腔镜和手术中治疗，肿瘤完全坏死比例可以达到82％（72/85），治疗Child C级肝癌患者导致肝功能衰竭和死亡，如果严格筛选病例可以降低治疗风险。激光治疗的优势是可以在超声或MRI实时监控下观察治疗反应，但受到技术和设备的制约，目前提出的治疗适应症仍以小肝癌为主。
    3、冷冻治疗
    冷冻治疗肝癌始于1980s，将肿瘤快速降温至深低温（-100℃），使细胞间结冰，将细胞内水分吸出，导致细胞脱水，结构破坏。冷冻治疗可以在术中B超导引下或经皮穿刺MR导引，经腹腔镜进行。在治疗肝癌方面有独特的优势：在治疗过程中可即刻观测冷冻效果；可治疗大肝癌（gt；5cm）；用于治疗临近重要血管的肿瘤而发生血栓可能很低。冷冻治疗的并发症主要有：出血、冷冻损伤周围器官、胸腔积液、脓肿形成、胆道狭窄或穿孔、动静脉畸形形成、肌红蛋白尿、血小板减少。
　 4、超声聚焦治疗（focused ultrasound， FUS）
    MR引导的FUS是将高能超声换能器产生的高能声波按不同焦距严格按照肿瘤形态聚集，通过短时间（1-20秒）释放加热靶组织，使肿瘤组织变性坏死。FUS的优点是完全无创、可以随意选择治疗部位和形态并且严格进行适形治疗。其缺点亦很明显，超声波不能穿透骨骼和气体，不能对胃肠道和肺部病灶进行治疗，在治疗肝外转移灶方面有局限性。
　　5、化学固化
　　经皮无水乙醇注射（PEI）可导致细胞脱水、蛋白质变性、小血管血栓形成而使肿瘤坏死，PEI可以在B超、CT引导下进行，也可以经腹腔镜进行无水乙醇注射（LEI）。PEI适用於小肝癌（f<3cm），病灶数少于3个。腹水、血小板减少、凝血功能障碍被视为治疗禁忌症。对位于肝脏表面的肿瘤行PEI可能导致乙醇渗漏至腹腔，所以不宜对周边型肿瘤进行此项治疗。f <2cm肿瘤行PEI后完全坏死比例近100％，治疗后生存的可能受肝功能状况影响。预后不良因素包括Child分级（C级）、肝硬化、肿瘤f>3cm、治疗前血清AFP>200ng/ml，多肿瘤结节。日本进行的一项调生存期查显示，在治疗小肝癌（f <2cm）方面肝切除术（n＝8010）优于PEI （n＝4037）。PEI治疗并发症主要是腹腔出血和肝功能衰竭，通常认为PEI不宜治疗大肝癌和多灶肝癌。由于乙酸能溶解脂质，萃取胶原，使纤维膨胀，促进分子间脂质交联分解增加了其致肿瘤坏死能力。但随机对照研究表明经皮乙酸注射（Percutaneous Acetic Acid Injection， PAI）治疗小肝癌（f<3cm）治疗结果差并不优于PEI。
　 6、联合治疗
　　固化治疗的共同优点是治疗禁忌症、治疗并发症少，多数文献报道这些治疗方法对小肝癌、不能切除的肝脏肿瘤治疗结果较好，但对大肝癌的治疗结果欠佳。由于小肝癌的手术切除的可能高，治治疗结果果优于其它方法，使得上述治疗在原发性肝癌和复发、转移癌的治疗上处于辅助治疗地位。针对局部治疗对大肝癌治疗结果欠佳的问题，联合治疗提供了可行的治疗方案。TACE后行PEI治疗可防止肿瘤侧枝循环建立，与多次TACE相比可降低肿瘤对细胞毒性化疗药物产生耐药，降低继发肝损害所导致的治治疗结果果降低。局部热固化治疗（RFA、LITT）前行肝动脉栓塞可以减少局部血流，从而降低血流的冷却作用对热固化治疗的影响。Rossi报道TAE+RAF治疗大肝癌（3．5－8．5cm）完全坏死比例达90％，无治疗并发症，1年生存的可能达87％。其他联合治疗方案还包括：ACE+RAF、TACE+微波固化（MCT）、TACE+激光热固化治疗，治疗结果均有不同程度提高。