肝癌鉴别诊断

    近年来，肝癌已经成为危害社会和人类健康的一大疾病之一，它给人类带来了极大的痛苦和困扰。为了减少肝癌的发病的可能，我们人类应该掌握有关肝癌的诊断方法：　　
    1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的很多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白(AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。
　　2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。少数肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常为"一过性"且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。如果肝硬化病人出现进行性肝肿大，质硬而有结节，影像学诊断揭示占位病变，应当反复检测AFP，严密观察。
　　3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎)的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测，如二者动态曲线平行或同步升高，或SGPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大;如二者曲线分离，AFP升高，SGPT正常或降低，则应多考虑原发性肝癌。影象学检查以B超为主，必要时在B超下进行细针肝活检。应反复动态观察，可配合CT和MRI(核磁共振)。
　　4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。临床反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
　　5、肝海绵状血管瘤：本病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。本病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特点:①肝血管的粗细正常，瘤体较大时可有血管移位。②无动静脉交通。③门静脉正常，无癌栓。④血池影延续至静脉相、成为浓度大的微密影;血池的分布构画出海绵状血管瘤的大小和形态为其特征性表现。
　　6、肝包虫病：患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。但本病一般病程较长，约2-3年或更长的病史，进展较缓慢，可凭流行区居住史、多囊肝肝包虫病等可用(甲胎蛋白)AFP、核素血池扫描和超声、CT等帮助诊断，肝包囊虫液皮肤试验阳性、甲胎蛋白阴性等各项检查相鉴别。
　　7、邻近肝区的肝外肿瘤：如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤，来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期完全医治机会其鉴别主要靠影像学诊断和AFP必要时亦可考虑剖腹探查。
　　肝癌理化检查方法：　　
    1、影像学检查:
　　(1)PET检查:18F-FDG PET显像可通过观察瘤组织的葡萄糖代谢比例对肝脏肿瘤进行诊断、分期和治疗结果检测。
　　恶性肿瘤组织的葡萄糖酵解增加，作为葡萄糖的类似物，18F-FDG被肿瘤细胞摄取，在磷酸己糖激酶的作用下，形成18F-FDG-6-磷酸，但不再参与代谢，而滞留在瘤组织内。由于正常肝肾组织内含有特异的葡萄糖-6-磷酸酶，其去磷酸化过程增强，且少数分化好的HCC组织内亦含有较高浓度的葡萄糖-6-磷酸酶，故瘤组织内18F-FDG的含量相对较低，其降低程度取决于瘤组织内葡萄糖-6-磷酸酶的浓度。
　　18F-FDG PET显像可在早期通过检测肿瘤组织代谢的变化判别坏死与存活瘤组织，从而判断治疗结果，坏死瘤组织的代谢明显低于存活瘤组织，而治疗后肿瘤的形态变化往往迟于代谢变化。Price等人认为，化疗后瘤组织18F-FDG摄取减低很明显的病人，临床效果也很好。18F-FDG PET可用于监测瘤组织对抗肿瘤治疗的早期反应和判定有无残余瘤组织。研究结果表明:18F-FDG PET显像还发现了CT所未能发现的肝内及肝外转移癌灶，改变了原分期结果，为制定正确的治疗方案提供了依据。
　　(2)X线检查:选择性肝动脉造影仍是很敏感的检查方法，对多血管的肝肿瘤，直径小于0。5cm亦能显示，但对少血管肝肿瘤的直径须达2cm方能确诊。肝左叶肿瘤，特别是少血管的，血管造影容易漏诊。
　　肝癌绝大多数是多血管的，血管造影主要表现为肿瘤血管和肿瘤染色，约占95%以上。其次为肿瘤包绕动脉征、动静脉瘘、肿瘤湖等表现。
　　(3)超声显像:实时B型超声显像可显示癌瘤实性暗区或呈光团，当癌肿坏死液化时，可出现液性暗区。其分辨低限为2cm，对早期定位诊断有一定价值，但须重复检查并结合其他指标进行诊断。
　　(4)电子计算机X线体层扫描(CT):图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区。亦可呈边缘模糊或大小不等的多发阴影。CT可显示2cm大小的肿瘤。如应用造影剂作动态CT，可增强对比而提高分辨力。近，使用乳化的有机碘化油注入肝动脉，间隔1~2周后做CT扫描，能发现0。3cm大小的肿瘤。
　　(5)核磁共振成像(MRI):可显示肿瘤包膜的存在，脂肪变性、肿瘤内出血、坏死;肿瘤纤维间隔形成，肿瘤周围水肿，肝结节及门静脉和肝静脉受侵犯等现象。MRI对肝细胞癌(HCC)检查的很小直径可为1。5cm。
　　(6)核素成像(RN):肝癌在显像上的典型表现为局限性放射性缺损区。但平面显像只能定位，不能定性。欲要定性，需进行阳性显像(99mTc-PMT或67Ga)或肝血池显像。如欲提高诊断准确性，可进行单光子发射计算机断层仪(SPECT)断层显像。
　　2、肿瘤标记检测:
　　(1)甲胎蛋白(AFP):血清AFP测定是目前很有效的诊断试验之一，特异性强，敏感性高。我国很通用的AFP诊断标准是《CIEP对流免疫电泳》AFP>500μg/L，且持续4周者，或AFP在200~500μg/L持续8周者，并排除肝病活动期、妊娠、生殖腺胚胎癌者等后，结合定位检查，即可作出肝癌诊断。
　　(2)γ谷氨酰转肽酶(γ-GT)及其同工酶Ⅱ(γ-GTⅡ):肝脏γ-GT主要位于枯否细胞、门脉周围血管和胆管内皮细胞，不存于正常肝细胞，但肝癌组织中γ-GT 活性显著升高。正常人γ-GT值Brotton法为6~47U，Or1owski法<40U。
　　用聚丙烯酰胺凝胶(PAG)梯度电泳可把γ-GT分离出9~13条区带，其中有肝癌特异带(II、II、I)存在，称为特异性肝癌同工酶，尤其是γ- GTII肝癌时阳性比例高达90%~97%，假阳性低于5%，敏感性为90%，特异性为97%，AFP正常HCC而γ-GTII阳性比例高达82%~86%，可见γ- GTⅡ同工酶对HCC有早期诊断价值。
　　(3)碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶I(ALPI):据国内学者报道，肝癌病人血清ALP活动高低常与肝脏受累范围大小相关，已有病灶但又未扪及时，血清ALP活力可达正常值的1。2倍，肋缘下可扪及时，酶活力可达正常值的1。8倍，若肝大平脐或脐下，ALP活力可高达正常值的3倍。
　用PAG电泳、ALP可分离出7条区带，其中ALPI几乎仅见于原发性肝癌。其特异性高于其他任何一种标记，但阳性比例不高。现认为ALPI为癌胚蛋白之一，由肝癌细胞产生。
　　(4)5-核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶V(5'NPDV):5'NPD系核酸外切酶，可以水解磷酸二酯酶得到醇和核苷酸。用PAG电泳可将5-NPD分成5条区带，其中V带在AFP阳性肝癌者为84。6%~85。7%，在AFP阴性者为56。4%~91。9%。但该带在良性肝病和转移性肝癌时也有一定阳性比例，特异性不强。
　　(5)醛缩酶同工酶A(ALD-A):ALD 同工酶以A、B、C三种形式存在，应用放免技术测定，正常人ALD-A为(171±39)μg/L。除暴发性肝炎时升高外，良性肝病时正常，原发性和继发性肝癌时明显升高，全部大于210μg/L。同时测定ALD-A和癌胚抗原(CEA)有助于肝病鉴别诊断:两者均正常或轻度升高，可能为良性肝病;ALD-A明显升高而CEA正常，可能为原发性肝癌;两者同时明显升高，则可能为继发性肝癌。
　　(6)铁蛋白(Ferritin)和酸性同工铁蛋白(HIF):肝含有丰富的铁蛋白，肝病时铁蛋白从肝内逸出，肝处理铁蛋白能力也减退，以致血清中含量升高，肝癌病人比良性肝病者增高更为明显，但两者有重叠，对HCC的特异性仅50%。肝癌和胎肝含有一种特殊铁蛋白H1F，反映其在血清中水平升高，正常人血清HIF为16~210mg/L，如以300mg/L为诊断界值，肝癌时72。1%的病例超过此值。在AFP阴性或低浓度AFP肝癌中有66。6%阳性，瘤体直径小于5cm的肝癌病人中也有62。5%阳性，而其他非癌性肝病时假阳性比例仅为10。3%，提示HIF可作为HCC诊断的有用标记。
　　(7)a1抗胰蛋白酶(a1-AT):系一种糖蛋白，是肝脏合成的蛋白酶抑制剂，为血中a1球蛋白的主要组成部分，正常值为0。78~2。00g/L，肝癌病人阳性比例为51。4%~94。1%。另有报道AFP阴性的肝癌病人阳性比例为42。88%，与AFP结合互补诊断PHC，阳性比例更可提高，尤其对AFP低浓度阳性或阴性病例有临床应用价值。
　　(8)异常凝血酶原(PIVKA-II):亦称γ-羧基凝血酶原(DCP)。肝合成凝血酶原的前体，经维生素K作为辅助因子γ羧化后，形成活性凝血酶原，肝癌时，肝不能合成羧基化凝血酶原，以致血清中出现一种异常凝血酶原——DCP。但应排除各种原因引起的维生素K缺乏。
　　(9)乳酸脱氢酶(LDH):HCC 时血清LDH总活力升高，PHC时LDH5中度升高，转移性肝癌时，不仅LDH5升高，LDH4也明显升高;一般在PHC时LDH5>LDH4，而转移性肝癌时LDH4>LDH5，研究认为PHC病人血清AFP和LDH同工酶改变，二者符合比例为87。5%，结合测定LDH同工酶可减少因AFP阴性所致的漏诊。
　　在临床应用中，上述各种标记检测不一定也勿需全部测定。从检测的敏感性、特异性及方法学考虑，可先作AFP和γ-GTII，如仍有疑问，可加作 ALPI、a1-AT、DCP。国内学者同步检测AFP、γGTII、a1-AT、ALP1，肝癌诊断比例为98%，同时检测AFP和γ-GTII，肝癌诊断比例也可达94。4%。