肝硬化的两种诊断方法

    在对肝硬化患者进行诊断的时候我们可以平时可以通过采用平叶和胃肠道钡剂检查。但随着超声、CT和MRI等影像技术的迅发展，前者的使用明显减少。此处主要介绍通过钡剂造影观察食管、胃部静脉曲张的X线诊断。当病人出现门静脉高压时，食管静脉和胃部侧支静脉发生曲张．通过病人服钡剂在X线下就可以造成透明的充盈缺损阴影、明显的静脉曲张在X线照片上很容易显示出来。对于食管静脉微小的曲张和胃静脉曲张在很大程度上要依靠X线检查的方法和技巧，否则较难发现。
    当食管充满钡剂而扩张时．明显的静脉曲张可在食管壁上出现充盈缺损。由于直立时食管的蠕动和重力的作用．静脉曲张不易显示出来，故检查食管静脉很好先卧位。
    食管静脉曲张常见于下1/3部位。旱期静脉曲张表现为黏膜皱襞增宽或迂曲，管腔边缘不平，有多数小凹陷或锯齿状阴影，有时出现小气泡样充盈缺损。晚期食管静脉曲张表现为钡剂在黏膜上分布不均匀而出现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽，管腔边缘凹不平。
    胃底静脉曲张多发生在贲门及胄底部。病人服钡剂后先直立位后俯卧位及仰卧位X线照片，然后经鼻管注入空气200-300ml，再照不同角度的胃部X线照片。吞钡检查可见胃底部黏膜皱襞迂曲，增粗及不规则。在胃底部出现圆形透明区，似气泡样阴影。
    肝脏是实质性脏器，由于缺乏密度对比差异，普通X线检查难以分辨解剖结构及病理改变。计算机X线断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等仪器有较高的组织密度分辨比例，为肝脏病变的影像诊断提供了客观依据。目前CT、MRI已成为无创伤性肝脏病变筛选及确诊的治疗检查方法。
   （一）检查前准备
    检查当天禁食4～6h。检查前如进行平扫，可口服1．5％～3％泛影葡胺液800～1000ml，增强扫描则仅口服温开水800～1000ml，以便使胃和上中腹部的小肠充盈，避免与腹部肿块或增大的淋巴结相混淆，也利于肝、胆、脾、胰、肾等脏器的区分。使用离子型造影剂增强扫描者，事先应做碘过敏试验；非离子型造影剂（如 Omnipaque Iopamidol或Utravist等）增强一般不做碘过敏试验。为避免运动伪影，检查前应训练病人平静呼吸或憋气。此外需除去金属饰物。肠道内残留硫酸钡时不宜行 CT扫描，应待钡剂排尽后门周左右）再做CT检查。这些都是保证扫描图像清晰的重要细节。
   （二）CT检查方法
    CT检查方法近年有许多进展，包括多排探测器的使用和计算机后处理软件的升级。
    在CT检查中，不经静脉给予造影利的CT扫描称为平扫。一般正常盯组织和病变组织间CT值至少相差10Hu才有可能明确显示肝内病灶，否则应采用增强的方法进行检查。
    1、平扫扫描范围自膈顶至肝下缘，包括整个肝脏，层厚10mm，对小的病灶可加薄层扫描，层厚2～5mm无间隔连续扫描，认真调节窗宽、窗位，增加对比度，以利于病灶的检出。
    平扫对显示肝内有高、低密度改变的病灶是很有价值的，如肝内的肿瘤、脂肪变、钙化、出血、结石、铁沉积、囊肿、血管瘤等。平扫未发现病变而临床或B超等其他影像学检查疑有病变者或CT平扫发现了病变需要做鉴别诊断时，应做增强检查。
    2、增强检查从静脉（或动脉）内在人造影剂来增加上常肝组织与病变组织之间的密度差，叫做增强检查它可以发现平扫时未发现病变，区分肝内、外血管结构与非血管结构，区别关质性病艾‘J妻儿俩分．根据病‘生强化的特点做定性诊断及鉴别诊断。
   （1）团住法非动态CT 为很常用的方法，用1-2分钟的时间，将60％～76％泛影葡胺溶液 100～150ml（1．5～2ml/kg）注人静脉内，注完立即进行自膈至肝下缘的全肝扫描，
    可根据需要再2于10-15分钟后重复扫描，即延迟扫描。若要避免扫描后期血液内造影剂浓度偏低，可采用先以2-3ml/s的速度注入50ml，再以 1ml/s的速度滴注，即团注与滴注相结合，效果更好。
   （2）团注动态扫描分为两种：一种是进床式动态扫描，扫描范围包括全肝3～5个层面为一组，需13～22秒，这组之间间隔10秒，扫完全肝需3～4组，这种扫描的目的旨在发现肝内病变；另一种是床固定式单层动态扫描，只选择一个带有病变的层面，快速注入造影剂后，以特定的程序，间隔一定的时间，反复扫描这一层面以观察病变区造影剂的动态充盈情况，主要用于肝癌和血管瘤的鉴别。
   （3）动脉造影CT（CTA）为血管造影与CT相结合的方法。尤其对肝内小肿瘤的发现的可能明显增高，目前应用越来越多。方法：经股动脉穿刺插管，导管置于固有动脉内，注射造影剂，由于肝癌多为动脉供血易于增强，甚至小于1cm的病灶亦可发现。尚可做 CT门静脉造影（CTAp），即将导管置于脾动脉或肠系膜上动脉内，注入定量的造影剂（150～180ml），肝脏的75％～80％由门静脉供血，所以造影剂进人门静脉使肝实质强化，而衬托出动脉供血的低强化病灶。而螺旋CT血管造影（spiral CT angiography,SCTA)具有度快、损伤小、射线量低的特点，在很大范围内可替代有创伤的血管造影。
    （4）延迟CT扫描近年来，一些作者报道一次大量注人造影剂后，经过4～6小时再重复扫描，可以发现肝内的小病灶。这是因为造影剂大多经肾脏排泄，只有小部分（约10％）经肝脏排泄，但正常的肝细胞具有排泄和再吸收有机碘的功能，4～6小时后人T值略有提高，而肝癌不具备这种功能，利用二者的密度差，亦可发现早期肝癌。