临终关怀作为新兴的护理手段在临床上广为应用。随着人们生活节奏的加快，生态环境的恶化，各种物理、化学、生物等不利因素作用于人体，使癌症的发生的可能呈逐年上升趋势。肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，晚期病人多遭受疼痛、腹水及恶病质等痛苦，生存质量明显下降，因而给现代医学带来了诸多挑战，尤其在肝癌临终病人的护理方法上给医护工作者提出了很多亟待解决的问题。临终关怀可以为晚期病人及家属提供全面积极的照顾服务，以照料为中心，维护人的尊严，提高临终生存质量，共同面对死亡。
　　一、心理护理
　　1、临终病人的心理特点
　　目前国际上对临终病人的心理分期比较公认的是美国学者库伯勒。罗斯所提出的5个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、抑郁期和接受期。
　　①否认期
　　当病人间接或直接听到自己可能会死亡时，第一反应就是否认，不承认自己病情严重，认为医生搞错了，希望得到进一步的证实，有的病人到临终前一刻仍乐观地谈论未来的计划。
　　②愤怒期
　　此时病人常常表现烦躁、易激动、不配合治疗，甚至把不满情绪发泄在医护人员和亲属身上，这是正常的适应反应，是一种求生无望的表现。
　　③协议期
　　此时病人开始接受现实，希望能延迟生命，能积极配合治疗。
　　④忧郁期
　　由于病情的恶化，病人已认识到自己将要死亡，此时病人表现出明显的忧郁、悲哀，希望有人陪伴。
　　⑤接受期
　　病人常处于嗜睡状态，不愿与人交谈，情感减退，且很平静。学者们曾做过系统的观察与分析，发现73．12%的被调查者在否认期之前存在一个明显的回避期，这与我国的传统习俗、历史文化背景有关。
　　2、临终病人家属的心理特征和悲伤表现
　　临终病人家属心理特征主要表现为悲伤。许多学者对此进行了深入研究，其中比较公认的是帕克期悲伤反应四阶段理论，即麻木阶段、渴望阶段、颓丧阶段和复原阶段。病人家属的悲观表现可以分为两大类，一是正常悲伤：即悲伤程度和持续时间在一般常人范围；二是病态悲伤：在悲伤过程中，如果某些因素使正常悲伤过度延长，则可能导致病态悲伤，通常表现为过度的或与丧失不成比例的悲伤、持续无望感及非理性的绝望、强烈的罪恶感(自我谴责)、不寻常的愤怒及漫无目标的行为等。此外，针对肝癌病人，有的家属因陪伴久病的病人，经常表露出不耐烦的表情，认为病人的疾病会传染给自己，不敢碰病人的东西，使病人的心理受到恶性刺激；有的家属想到病人将不久于人世，不管是否合理，过分迁就；有的悲痛难以承受，不能正常料理家务及其他事务。
　　3、护理
　　①建立家庭式病房，创建愉悦和谐的生活氛围
　　可配置单独的卫生间、电视、空调、陪客床、沙发、茶几等，以求营造出温馨、舒适的病房环境，供不同经济条件的病人选择。病房安静、整洁，窗台上允许摆放病人喜欢的盆景或镜框等小件物品。有计划地为病情允许的病人组织一些娱乐活动，如看电视、听音乐、读报纸等，让家属陪伴病人，指导和鼓励家属参与护理工作，使病人得到心理支持和情感慰藉。另外，开设病人活动室，便于病友交流及医务人员集体心理疏导，以防止病人坐以待毙的心理。
　　②针对临终病人心理特点实施护理
　　否认期的护理
　　应以真诚、忠实的态度与病人沟通，耐心倾听病人倾诉，坦诚温和地回答病人对病情的询问。
　　愤怒期的护理
　　愤怒是人面对突如其来的噩耗时采取的正常的健康的应对方法。帮助其摆脱愤怒情绪很有效的方法就是以真诚、热情的态度耐心疏导，鼓励病人把想法表达出来，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不快，给予病人宽容和理解，使病人产生一种被照顾和关心的感觉。
　　协议期的护理
　　此期病人对治疗是积极的，护士应倾听病人的心声，多关心、体贴病人，尽量满足病人的要求，鼓励其配合治疗，以减轻痛苦、控制症状，但应注意不要以不可能的希望引诱病人。
　　忧郁期的护理
　　此期应给予精神支持，主动安抚病人，让家属陪伴、安排亲朋好友见面，尽可能地满足病人的需要，加强安全保护。
　　接受期的护理
　　此期的目的是让病人宁静安详地告别人世，不应过多地打扰病人，要尊重病人的宗教信仰和民族习惯，让亲属陪伴，给予精神上的安慰和寄托。
　　③对临终病人家属的心理支持
　　随着人类社会的发展和医学科学的发展，重视和加强临终病人家属的护理已成为一种必然，护士在帮助临终病人的同时，切不可忽视为家属提供生理、心理及生活帮助的立体化社会卫生服务，真正做到使"逝者死而无憾，生者问心无愧"，这正是在临终护理中贯彻整体护理理念的体现。
　　医护人员要注意做好病人家属的思想工作，讲清家属的情绪会直接影响到病人的情绪，指导家属参与护理计划，鼓励家属陪同病人一起度过人生的时光。根据家属的不同心理反应阶段，我们要主动关心家属，给予心理支持。聆听家属的叙述，对家属的心理反应表示理解、同情并提供方便和帮助，鼓励家属共同参与，使家属尽可能在自己亲人死前充分尽义务，从而得到心理慰藉。病人死亡后，以诚挚的态度劝解家属，并安排向遗体告别，做好尸体料理，这不仅是对病人人格的尊重，更是对家属心灵上的安慰。有条件时，在病人去世后的1个周、1个月、1年去家中随访，了解其心理并对家属的悲伤辅伤。
　　此外，还需针对特殊心理进行干预，对担心病人疾病传染给自己家属心理应耐心向家属讲解有关的肝癌医学知识，消除戒心，增强其爱心。对过分迁就的家属，应说明既要满足病人的合理要求，妥善照顾病人，又要符合医治原则，使病人遵守医嘱，安心治疗。指导家属在照顾病人同时尽量安排好自己的工作时间，做到两不误。
　　4、对护士的要求
　　护士应加强自身修养和心理素质的培养，具有高度的责任心，勤与病人沟通，做到严谨、细致，使病人对护士充满信任，对护理质量放心，减轻病人的心理压力，在人生的一程走得安详。
　　二、疼痛的管理
　　疼痛是癌症晚期病人常见的一种症状，据WHO统计，晚期癌症病人60%－90%有不同程度的疼痛，持续性的疼痛不仅影响病人的正常生活，也容易扰乱病人的情绪。特别是疼痛逐渐加重时，病人常常会失去生存的勇气和信念，这样不但加重病人的思想负担和病情恶化，甚至产生轻生的念头。因此减轻疼痛是提高生命质量的很好方法。Kelly等的研究表明，有22%的晚期癌症病人希望尽快死亡而减少疼痛带来的生理和心理上的痛苦。因此，要理解病人的痛苦，帮助其解除疼痛，包括使用合适剂量的止痛药。
　　1、遵医嘱使用药物止痛
　　第1类非阿片类镇痛剂(阿司匹林、布桂嗪、奈福泮、吲哚美辛等)。第2类为弱阿片类镇痛剂(可待因、羟二氢可待因酮、丙氧吩、右旋丙氧吩等)。第3类为强阿片类镇痛剂(哌替啶、吗啡、二氢吗啡酮、羟氢吗啡酮、盐酸吗啡等)。第4类辅助性药如哌甲酯能增强麻醉剂的止痛效果，并能减轻麻醉剂的镇静作用。一般采用WHO的止痛阶梯方案，即疼痛缓解三步阶梯法：①对于轻或中等程度的疼痛，可用非阿片类药物；②对于持续的或不断加重的疼痛，可用弱阿片类药物；③对于严重的或不断加重的疼痛，可用强阿片类药物。并在三步过程中加以辅助性药物，同时注意"按时给药"替代"按需给药"，预防疼痛的发生，采取病人感觉舒适的体位。正确应用三阶梯止痛方案，可使80%病人免于疼痛的折磨。同时可结合其他止痛方法，如物理诊疗理念，采取按摩、涂止痛药等达到止痛目的；或者使用镇痛泵和局部电疗解决疼痛。
　　2、音乐放松想象训练(MRIT)
　　据研究MRIT能明显减轻疼痛。MRIT应用中央音乐学院音乐治疗研究中心录制、解放军卫生音像出版社出版的"高天2音乐减压放松系列CD"，包括《大海遐想》《高山悟语》《小溪吟诵》《草原冥想》4张，由病人试听后选择其中1盘或2盘。①音乐配合呼吸训练：病人将右手置于胸部中央，左手置于上腹部，在音乐的伴随下用鼻吸气使腹部徐徐隆起，在达到很大气位时用口自然呼气，腹部下沉，左手稍稍加压用力。呼吸频比例保持在6/min－8/min，要求病人尽力吸足气后稍作停顿，以不感到憋气为标准，然后再缓缓地呼出。②音乐配合肌肉渐进放松训练：病人在音乐伴随下，首先收缩一组肌群，保持6s－8s，随后放松10s－12s，然后从上肢、颜面部、躯干到下肢、双脚依次顺序收缩每一组肌群，再舒张，做到全身肌肉放松，从而体验到紧张和放松的不同感觉，达到心理放松。③引导性音乐想象训练：病人在音乐的背景下跟随指导语的引导进行想象，想象的内容是美好的大自然景色和良好的自我体验。
　　MRIT克服了单纯音乐诊疗理念的被动性和音乐语言难理解等缺点，提高人们对音乐的理解性，发挥了音乐、放松、想象综合治疗的效果，使普通人也能听懂音乐，接受音乐干预和治疗。
　　三、基础护理
　　晚期癌症临终病人是否舒适地走完人生时光，很大程度上决定于基础护理的实施。
　　1、饮食护理
　　应了解病人的饮食习惯，进食一些高热量、优质蛋白质、丰富维生素且易消化的食物，让病人少食多餐，不能从口进食者可采用胃管注入或静脉营养。但是若病人血氨升高达到肝性脑病或其前兆，应根据病人情况限制蛋白质的摄入。
　　2、大量腹水的护理
　　保持舒适的体位，给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐的半流质饮食，限制水的摄入，并予利尿药，准确记录24h出入量，防止电解质紊乱。
　　3、其他
　　做好口腔、烦躁不安、腹泻、恶心呕吐、发热、呼吸困难的护理。
　　4、皮肤及预防压疮的护理
　　保持床铺清洁干燥，夏天帮助病人洗澡，冬天给病人擦澡，用热水泡脚，女病人冲洗会阴，修剪指甲，按摩受压部位，促进局部血液循环避免压疮发生。
　　研究表明，适时翻身比定时翻身在预防临终癌症病人压疮时更能让病人及家属接受。适时翻身是指在病人舒适、可耐受的情况下给予翻身，一般不超过6h翻身1次。定时翻身是指2h翻身1次，必要时30min1次。定时翻身缺点：首先，过于频繁为病人翻动身体，护士特别是单个护士很难完全做到不拖、拉现象，增加的剪切力和摩擦力就成为卧床病人压疮发生的另一主要因素，而在6h内，选择适当的时候翻身反而会减少剪切力和摩擦力的产生。其次，部分临终癌症病人在翻身时会诱发出现不适感、疼痛、胸闷、呼吸困难、恶心、窒息感、睡眠不足、心比例呼吸加快、大汗淋漓、烦躁等，引起病人及家属产生排斥此项护理措施的心理和行为，出现"拒绝翻身"现象。这不仅会加重病人的病情，产生新的痛苦，而且会产生不良的心理。其三，临终癌症病人的治疗原则不是延长生命，而是使生活尽可能舒服和有意义。
　　此外，局部器具气圈、棉花垫、医用羊皮抵垫、海绵垫、翻身床、程控按摩床等均对压疮的防治有很好的效果。
　　四、触摸护理
　　经研究表明，触摸护理这种不需要医嘱的护理方式可缓解临终病人躯体和精神的痛苦，使他们感到舒适安逸，也可充分体现在医疗无能为力的情况下护理的独特功能。如面部、头部、手部按摩，肩部环绕按摩，主动、热情、有度的握手，用手按其额头感觉发热程度，顺势梳理其头发，一边给予安慰。对腹胀不适的病人，在病情允许的情况下，顺时针方向按摩腹部等。
　　五、适当的死亡教育
　　临终关怀的理念和宗旨要求真正的临终关怀必然是帮助病人积极面对死亡，使死亡在病人、家属、医务人员之间公开化。16世纪法国作家蒙田告诉人们：谁教会人死亡，就是教会人生活，这正体现了死亡与生存的密切关系。人们对死亡的态度与年龄、性别、受教育程度、宗教信仰和社会背景等因素有关。不愿意接受病情、畏惧死亡的心理必然给病人造成极大的精神压力甚至自杀行为等。在我国，临终关怀的推广需要人们在死亡观念上进行一场革命，要改变死亡的传统观念，其很首要的是要改变护理人员的死亡观，要求医护人员形成健康人生理念，在对病人的死亡教育中使病人认识到死亡是生命的自然阶段，帮助临终病人从死亡的恐惧与不安中解脱。
　　六、家庭病床护理
　　有些医院开展了家庭病床护理，它是以病人家庭为病房而建立的病床服务，由护士根据病人的需要到家里进行注射、输液等基础操作，指导家属掌握一些简单的护理常识，如更换液体、拔输液针、更换尿袋、定时翻身以及生命体征的观察。家庭病床非常适合癌症病人，在家庭安静、舒适的环境中，有亲人照顾、陪护，再通过护士的鼓励与关怀，使病人获得放心有效的心理支持和情感交流，同时缓解癌性疼痛，为家人减轻照顾和经济负担。离医院较远的病人可由社区护士提供护理和指导，随着社区卫生服务的发展，社区家庭病床越来越成为一种趋势。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。