原发性肝癌是成人肝脏常见的原发性恶性肿瘤，在世界范围内位于全部恶性肿瘤的第五位，占与肿瘤有关的死因的第三位。在欧洲和美国，肝癌发病的可能逐年上升，预计在20年内可能达到目前日本的水平。中国是原发性肝癌的高发区，全世界一半以上肝癌病例发生在中国，肝癌死亡人数自1995年上升到恶性肿瘤的第二位。肝癌的发病原因是多方面的，肝硬化和慢性肝炎是很主要的因素。近几年来，肝癌诊断技术及治疗水平有了较大的进步，对高危人群的随访发现了更多的早期患者。但是，对肝癌的早期诊断依然是个巨大的挑战，肿瘤确诊时仅仅只有20－30％的切除的可能，术后的5年生存的可能30－50％。对于进展期、晚期肿瘤和因肝功能原因不能手术的患者，近也发展出一些新的治疗措施，如PEI（经皮酒精注射）、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗、TACE（经动脉化疗栓塞）等等，对这些治疗措施治疗结果的评价也正在进行之中。
    肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一，和其他特征如原发肿瘤部位、肿瘤的组织细胞形态、分化情况、生长速度、患者的免疫状态、年龄、有无合并症等一样重要，应该对每一个患者进行完全地分期。它有助于对患者的预后进行预测，有助于治疗方式的选择，有助于在不同单位之间进行资料交流和比较，它还能在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用。许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法，但是对于原发性肝癌来说，情况却较为复杂。这是由于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关，还与肝脏的功能状态有关。世界各地原发性肝癌病因的流行病学资料不同，肝脏合并病变各异，诊断水平及治疗水平也不一样，出现了许多不同的肝癌分期方法。但是没有一个公认的、很好的分期方法。
    原发性肝癌的分期方法的比较
    Okuda分期法是目前应用很久、很为广泛的肝癌分期方法，至今仍在世界许多地区应用。而CLIP法自从发表后，业已前瞻性应用于临床试验，还推广应用到手术治疗的患者证明其能有效地评估患者的预后。BCLC分期法则更强调其在选择治疗措施上的指导作用。象TNM分期，一直被认为是实体肿瘤的有效分期方法，被UICC及AJCC所采纳。至于Izumi改良分期、CUPI评分、Vauthey简化分期、中国2001分期、日本LCSGJ分期及JIS评分法基本上都属于TNM分期一类，不同之处在于各地分别根据自己研究增减了部分预后参数或简化而成。针对TNM分期缺乏肝功能评价指标的缺点，CUPI评分、中国2001分期、Vauthey简化分期法及JIS评分法不约而同增加了和肝功能有关的指标，联合应用以增强其对预后的评估能力。这一措施业已被UICC及AJCC所采纳，提倡在应用其第6版TNM分期时联合应用肝纤维化评分，以更好地预测患者的预后。
    从上述分期方法的介绍中可知，每一种分期法各有其优缺点及适用范围。有些方法实际上是另一种方法的改进，有些则吸纳了其他分期法的优点，有些甚至被其他分期法直接采用。但是那一种分期法很好，尚需临床上进一步的验证。一种好的分期方法应当是简单、实用、适用范围广，同时能对预后作精确地估计，对治疗有指导作用。这样才能被广泛接受，有利于互相交流以及更有效评估治疗方法的作用。但是，一个分期方法要被广泛接受，并不象提出它那样简单。要采纳某种分期法，也不能仅凭个人喜好或其是否简单，而应该有明确的、科学的证据。下面，笔者换一个角度来对上述分期法作一个分析。
    “所谓分期，就是对肿瘤扩展范围的估计，并将具有相同预后且常采用相同治疗方法的患者分为一组”。分期应达到4个目的：评估患者的预后，治疗方式的选择，在不同单位之间进行资料交流和比较，在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来对治疗方式的作用进行评估。因此，要对肝癌进行合理的分期必须先完全了解肝癌的自然病程，了解内在的、影响肝癌自然病程的预后因素。只有这样，我们才能知道某种治疗是否有效，才能在临床试验中评估不同治疗措施治疗结果的差异，也才能对某种分期患者应采取的治疗方案作出正确的选择。
    从这个意义上说，Okuda评分法才是真正科学意义上的分期方法。只有它提供了各期肝癌患者的自然病程，从而有可能为各种治疗方法及其他分期方法提供了一个客观的对照。可惜的是鉴于当时的诊断水平，确诊的肝癌往往已是中晚期，导致Okuda的stageⅠ期难以区别早期及中晚期病例，对于治疗方式选择几乎没有意义，难以满足现在临床的需要。
    与此相对，其他所有的分期法均未提供各期肝癌的自然病程，也就是说它们在对肝癌预后进行评估时存在着一个对预后有严重影响的偏倚因素—治疗干预。因此，那些建立在不同治疗方法基础上的分期方法理论上是不能直接用于评估另一种治疗方法的预后，除非能用前瞻性的随机临床对照试验加以证明；另外，分期是相对固定的而治疗水平在不断改进，当治疗水平提高后，建立在原先治疗水平上的分期方法理论上也不适用于当前的治疗水平。
    但是，在当今条件下，要想获得未经治疗的肝癌患者的自然病程几乎是不可能的。尤其是早期肝癌，几乎都接受了某种程度的治疗。在这种情况下，针对某种治疗方式采用特定的分期方法也许是一种选择，如TNM分期法。这样可以很大程度减少不同干预措施对预后造成的偏倚，唯其应用范围应限于相应的治疗方法。象JIS评分及中国2001评分，在没有临床试验证明的基础上，试图推广应用于其他治疗方式的患者就值得商榷。抛开TNM分期缺乏肝功能方面参数的固有缺点不说，这一类的分期方法均需根据治疗水平的提高而作相应的调整。象目前的第6版TNM分期法与第5版相比较，T分期临界值由2cm改为5cm，强调血管侵犯对预后的影响，就可能与现今肝部分切除技术及围手术期治疗水平提高，肿瘤大小、部位、数目不再象以前那么重要，对预后的影响下降有关。
　　至于CLIP评分法、French评分法、CUPI评分法都没有具体区分治疗方式对预后的影响。对于这一类分期方法，目前很重要的是将之前瞻性的应用于按治疗措施不同而分组的病人中，以检验其在各种治疗方式下的适用性。因为病人想知道的是根据他的情况，不治疗能活多久，采用某种治疗又能活多久。如果在尚未证明其适用性前提下就将其直接应用于某一种治疗措施的患者，实际上忽视了不同治疗措施对预后的影响。这一类分期法也许能预测一组或某一期患者的总的预后，但对于某一个特定的、采取某种治疗的患者，则理论上不能对其预后作出估计。
　　BCLC分期法则采用了完全不同的策略来构建。鉴于早期肝癌自然病程无法得到，作者首先假设所有的早期肝癌患者都将采用某种“完全医治性”治疗措施。这样在将治疗所造成偏倚同一化后，对早期肝癌进行分期。也就是说，BCLC分期法对stageA期肝癌患者预后的评估仅适用于采用“完全医治性”治疗措施的患者；而对于中、晚期及进展期肝癌，作者都提供了相应的自然病程，根据其预后因素建立分期系统。从分期指导思想角度来说，可以看成Okuda分期及TNM分期原则的“复合体”。
　　2001年欧洲肝脏学会在巴塞罗那召开了一个关于肝癌治疗的专题会议，对当前肝癌的随访、诊断、评估及治疗的各种方法进行了综合概述。的报告认为与肝细胞癌预后相关的关键因素有：分期、侵袭性、肿瘤生长速度、患者一般状况、肝脏功能及所选择的治疗措施。但就肝癌分期方法方面却没能达成一致的看法。目前对肝癌的手术治疗已到了“无禁区”的地步，但是术后5年生存的可能仍不令人满意。原位肝移植、PEI（经皮酒精注射）、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗、TACE（经动脉化疗栓塞）及各种姑息治疗方法相继应用于临床。但是要能真正评价各种治疗措施的作用，必须进行严格的、设计良好的、前瞻性的临床对照试验。这就需要一个广泛接受的、良好的分期方法。“工欲善其事，必先利其器”，现在应到了对所有的分期方法进行多中心的、前瞻性的临床评估的时期。尽管此工作很复杂，但是要想在肝癌治疗上进行真正的突破，这也许是必不可少的基石。

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