膈下区
   膈下区是指横膈之下，横结肠及其系膜以上的一个大间隙，肝脏居于其中。肝脏及其韧带将膈下区分成若干间隙，有肝上和肝下间隙。肝上间隙被镰状韧带分为右肝上和左肝上间隙。前者又被右冠状韧带和右三角韧带分为右前肝上和左肝下间隙，后者又被肝胃韧带(小网膜)分为左前肝下和左后肝下间隙(小网膜囊)。这些间隙加上肝后上部冠状韧带前后叶之间的肝裸区，具有重要的临床意义，其中右肝上间隙和右肝下间隙为膈下脓肿的好发部位。
   肝脏的分叶
   肝脏的分叶，过去以镰状韧带为界，将肝脏分为左、右两叶。这种分叶方法不仅与肝内血管分布不符合，也不能适应外科手术的要求。20世纪50年代以来，国内外有许多学者进行了肝内管道结构的研究，对肝内管道结构有了深入的了解。我国自从用肝内管道系统灌注法研究观察了肝内血管、胆管的分布规律以来，对肝脏的分叶有了新的认识。在灌注标本上看到肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分叶的自然界线，称为肝裂。肝脏有三个主裂、两个段间裂和一个背裂’。
   1.正中裂
   此裂在肝的膈面，起自胆囊切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处；在脏面以胆囊窝和腔静脉窝为界(即下腔静脉)。它将肝脏分成大小不等的左右二半，右半肝大些，约占全肝重量的60%。裂的平面内有肝中静脉通过。
   2.左叶间裂
   自脐切迹向后抵于肝左静脉进入下腔静脉处。膈面以镰状韧带附着线为界，脏面以左纵沟和静脉韧带沟为标志。它将左半肝分成左外叶和左内叶。在裂内有肝左静脉的叶间支经过。左外叶又被左段间裂分成上、下二段。
   3.右叶间裂
   此裂在肝表面无明显标志，一般自肝的右下缘，相当于胆囊切迹与肝外缘的外、中1/3交界处，斜向右后上方抵于肝右静脉进入下腔静脉处，为一接近水平位的斜裂。它将右半肝分成右后叶和右前叶，前者的膈面小而脏面大，后者则相反。在裂的平面内有肝右静脉经过。右后叶又被右段间裂分成上、下两段。
   4.背裂
   位于肝脏后上缘之中部，尾状叶的前方，是肝静脉进入下腔静脉处，也是第二肝门所在。它在肝脏上极形成一弧形线，将尾状叶和其他肝叶隔开。
   根据上述肝叶将肝脏分成五叶四段，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，左外叶和右后叶又各分为上、下两段。这种肝叶划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和开展肝叶切除术都具有重要的临床意义。按照这种分叶分段，肝切除范围和手术名称，可以相应地命名为右半肝切除术，左半肝切除术，左外叶切除术，左外叶下段切除术等。如同时切除右半肝和左内叶者，称右三叶切除术或极量肝切除术；同时切除左内叶和右前叶者，则称中肝叶切除术。
   肝门区的解剖
   肝门区包括从右切迹到左纵沟内的区域。熟悉肝门区的解剖对肝胆手术有着重要意义。门静脉、肝动脉、胆管以及肝脏自主神经和淋巴管、淋巴结均包在肝十二指肠韧带内，又称肝蒂，在肝脏手术中，压迫网膜孔水平处的肝蒂可达到暂时控制肝脏出血的目的。门静脉、肝动脉和胆管到达肝门处，分成相应的分支，通过肝门处的横沟、右切迹、脐静脉窝分别进入左、右半肝内，因此，在肝门处的横沟至左纵沟处可以分离出通向左半肝的所有血管和胆管分支；从肝门处的横沟至右切迹处可以分离出通向右半肝的所有血管和胆管分支，右肝管在前方，右门静脉干在后方，右肝动脉在肝总管后面到达右切迹。在到达右切迹前还分出一支胆囊动脉，在这里由胆囊管、肝总管和肝脏下缘三者构成一个三角区，称胆囊三角(Calot三角)，内有淋巴结、右肝动脉和胆囊动脉，有时还有副右肝管或迷走右肝动脉在此三角内通过。因此，此处是胆囊切除
   中肝叶的解剖学
  中肝叶是左内叶和右前叶的总称。它的左界是左叶间裂，右界是右叶间裂，脏面为肝门，膈顶部为肝静脉进入下腔静脉处。中肝静脉走在正中裂内，并接受中肝叶的静脉回血。中肝叶的背面紧贴着下腔静脉。
  中肝叶的左侧，以左叶间裂与左外叶隔开。左叶间裂起自脐切迹，向后上方，抵于左肝静脉入下腔静脉处。膈面以镰状韧带为标志，脏面以左纵沟为界。中肝叶的右侧，以右叶间裂与右后叶隔开。右叶间裂在肝表面没有明显的标志，定位比较困难。
   根据我们研究，主要采用以下四种方法定位：
   ①如果有肝的右下缘切迹，可将此点与右肝静脉入下腔静脉处划一连线，即相当于右叶间裂的肝表面标界；
   ②肝门部的右切迹向外延伸与肝右下缘交界处，也可作为右叶间裂的假想标志；
   ③把胆囊切迹与肝的右侧边缘之间，划成三等分，其中的中1/3与右1/3交界处，同右肝静脉入下腔静脉处之间的连线，也可作为右叶间裂的标志；
   ④手术中结扎门静脉和肝动脉的右前叶支，而后观察肝表面颜色的改变情况；颜色改变的分界处，就是右叶间裂的标志。
   中肝叶的血液供应来自门静脉和肝动脉。门静脉包括源出于右门静脉的右前叶支和源出于左门静脉的左内叶支。前者可在肝门右切迹内分离出来，但也有8.5％起自左门静脉干的横部。后者起自左门静脉矢状部的内侧缘，有2～4支，位于左叶间裂内。肝动脉包括左内叶动脉和右前叶动脉。前者大多起自左肝动脉，一般在肝门处可找到这支动脉(有人称它为中肝动脉，我们认为不妥，因它并不完全分布于中肝叶)。后者大多位于同名门静脉支的内侧，它大多源出于右肝动脉。
肝动脉的变异较多，手术时必须把左、右肝动脉的走向及其分支情况了解清楚后，才能着手结扎。
    中肝叶的胆汁引流至左内叶胆管和右前叶胆管，在多数情况下，再分别汇合至左、右肝管内。它的走行情况与门静脉类似，不过右侧的变异要比左侧多见，应特别注意。
   肝脏的淋巴管
    肝脏输出的淋巴量甚多，占胸导管输入淋巴总量的1/4~1/2。肝脏淋巴系统的主要功能是输出蛋白质。肝脏淋巴管内蛋白质的浓度等于血浆内蛋白质的80%，较之身体内其他部位淋巴管内蛋白质的含量为高。
    肝内淋巴管分深、浅两组，肝的淋巴主要经深淋巴管输出。深淋巴管开始于小叶的毛细淋巴管，伴随肝内Glisson系统和肝静脉系统，分别抵于第一和第二肝门。经第一肝门输出的淋巴管有15~18根，在肝十二指肠韧带内输入肝门淋巴结，然后再输入腹腔淋巴结，经肠淋巴管至乳糜池而入胸导管。但也有一部分从肝门输出的淋巴管不经肝门淋巴结而直接注入胸导管，或经肝胃韧带输入胃左淋巴结。经第二肝门输出的淋巴管注入到下腔静脉附近的淋巴结，此淋巴结位于膈上(膈外侧淋巴结)和膈下(膈下淋巴结)。膈外侧淋巴结向前方可引流到胸骨后淋巴结达纵隔前淋巴结，向后注入纵隔后淋巴结。
    浅淋巴结位于肝包膜下层，与深淋巴结之间有着丰富的吻合支，分别注入胸骨淋巴结、纵隔后淋巴结和肝门淋巴结。
 肝门淋巴结沿肝动脉分布，其中以位于胆囊管与肝总管交界处和位于十二指肠上胆总管旁的淋巴结比较恒定，当肝脏有急、慢性炎症或胆道有感染时，肝门处的淋巴结常肿大，并能引起临床症状，有时原发性肝癌亦可见到肝门淋巴结转移。
   肝脏的神经
    在肝十二指肠韧带中，有丰富的自主神经纤维，形成神经丛，可分为肝前丛与肝后丛。肝前丛的交感神经来自左腹腔神经节，其节前纤维来源于左侧交感神经干上第7~10胸神经节。副交感神经直接由左迷走神经发出。肝后丛的交感神经来自右腹腔神经节，节前纤维来源于右侧交感神经干上第7~10胸神经节。副交感神经由右迷走神经发出，穿过右腹腔神经节内，分布到肝后丛。肝前、后丛均发出分支到肝外胆道系统，大部分神经纤维随肝动脉进入肝内。
    关于肝内神经分布，有人认为，肝脏内的神经分布是很丰富的，它随着血管的分布而分布，在血管及肝小叶间形成神经丛，进而分布到肝小叶内，形成分支状神经末梢附于肝细胞及肝血窦内皮的表面。肝动脉和门静脉是由交感神经支配，而胆道系统则同时受交感和副交感神经调节。
 此外，右膈神经的感觉纤维也分布于冠状韧带、镰状韧带及附近的肝包膜内。尚有部分纤维与肝前、后丛结合，随肝丛的纤维分布到肝内及肝外胆道系统。因此，肝胆疾患引起的肝区痛和胆绞痛，甚至可放射至右肩部引起疼痛，均与右膈神经传入中枢有关。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。