任何手术都需要麻醉，麻醉在手术过程中具有重要意义。对于麻醉药物、麻醉方式的选择关系到手术的顺利和手术效果。     1.麻醉药在肝内的代谢
    麻醉药在体内绝大部分由一组存在于肝细胞微粒体内的酶系统所降解，可通过第一相氧化、还原和水解反应或第二相结合反应完成。有些药物，如乙醇经氧化(第一相反应)后即成为易于排泄的代谢产物；另一些药物，如苯巴比妥经第一相氧化水解即被灭活成羟基巴比妥，再与葡萄糖醛酸或硫酸结合排出体外；而有的如胆红素可直接进入第二相反应，与葡萄糖醛酸结合。肝脏内药物代谢的基本氧化反应，如羟基化、脱烷基、脱氨基和脱氯等反应，均与细胞色素P450的功能有关。药物的氧化产物被释放后，细胞色素P450可再被利用催化药物的氧化代谢，其为药物代谢酶系中的重要部分。
   肝脏疾病时，有功能的肝细胞数量减少，可降低其对内源性化合物和输入的外源性药物的代谢能力，但需有严重的肝功能损害方显示出来。药物在血浆中的清除比例除与肝细胞的损害程度有密切关系外，还与酶诱导和抑制剂的使用及遗传因子等有关。药物代谢酶在遗传上的异常，可致患者缺乏以正常速比例进行药物代谢的能力，从而使该药物的毒性增加。
   肝组织中生物转化酶的活性，往往受一些药物的作用而促进或使微粒体酶及细胞色素(包括P450)的形成增加。这些药物称为酶诱导剂，如乙醇、巴比妥类药等，会使人出现耐受或代谢产物过量的毒性反应。氟烷麻醉后的部分肝炎病例亦可能因代谢产物超过阈值而造成药物性肝损害。
   有些药物能造成非竞争性地抑制氧化与结合代谢酶的活性，同时减少肝血流量，如氟烷、甲氧氟烷。许多抗抑郁药，如单胺氧化酶抑制药，能使哌替啶或巴比妥类氧化延迟，使血药浓度维持高水平的时间延长，增加对中枢神经系统的抑制。
    麻醉药多为脂溶性，肥胖患者体内储存较多麻醉药，排泄亦较慢，故较易形成带有毒性的中间代谢产物。其他影响药物代谢的因素尚有年龄、性别以及营养状况等，均应予以重视。
   2.麻醉对肝脏血流的影响
   麻醉与肝功能关系的关键在于麻醉用药、麻醉技术对肝血流量的影响。健康人在麻醉和手术中，肝血流量虽减少，但不致引起肝脏缺氧、乏氧代谢或对肝功能产生远期影响。但对肝血流量已经减少的患者，这种医源性肝血流量减少对肝功能更为有害，可以发生暴发性肝坏死。所以，在肝脏手术或肝病患者的非肝脏手术中，应尽量保持肝血流量稳定。麻醉对肝氧供的影响，是通过影响肝血流量和影响门静脉前组织摄氧两条途径。
   麻醉对肝血流量的影响，有两个因素值得注意。一是交感神经的活动。凡增加交感神经活动的因素，均能使内脏血管收缩，而血管阻力增加者，可使肝血流量下降。如麻醉过浅、气管插管或手术操作造成的应激可使内脏血流减少而影响肝血流量；而麻醉过深，造成循环过度抑制，则可导致继发性肝血流量下降。二是缺氧和二氧化碳蓄积，二氧化碳对肝脏血管床直接作用使其扩张而增加肝血流量，但二氧化碳可兴奋交感神经中枢，使内脏血管阻力增加，从而减少肝血流量。
   氧化亚氮吸入麻醉时，肝血流量无明显改变。乙醚麻醉时，有引起肝血流量减少的报道，但也有一些实验结果提示肝血流量不变，甚至有所增加。其他吸入麻醉药几乎都能使肝血流不同程度地减少。氟烷可使肝动脉血管床明显收缩，肝动脉阻力增加，肝内血管阻力升高，肝微循环血流减少，血流速度缓慢。
   恩氟烷可通过门静脉前血管的直接扩张作用而使门静脉血流减少。异氟烷对血流动力学影响的研究显示其血管扩张作用明显。异氟烷对门静脉前血管床和肝动脉均有扩张作用，使门静脉血流量减少，肝动脉血流量增加，两者互补的结果使总肝血流量相对稳定。异氟烷麻醉时，肝氧耗保持不变甚至增加。七氟烷的血流动力效应类似异氟烷。
   静脉注射硫喷妥钠、阿法双酮(Althesin)和依托咪酯均可使总肝血流量下降。大剂量静脉注射可能通过循环的过度抑制来降低肝血流量，而较低剂量则可能通过对肝动脉和肠系膜动脉的直接收缩而降低肝血流量。其他巴比妥类静脉麻醉药仅在麻醉较深时因动脉压下降而使肝血流量减少。氯胺酮具有心血管兴奋作用，可使肝血流量增加。神经安定镇痛麻醉时，循环功能相对稳定，肝血流量无显著改变。
    局部麻醉药用于脊麻和硬膜外阻滞麻醉时，对肝血流量的影响与阻滞平面有关，并随外周动脉压下降而减少达23％～33％。使用不含肾上腺素的2％利多卡因阻滞，引起内脏血管阻力增加，肝血流量减少26％。使用含肾上腺素(1∶20万)的2％利多卡因时，由于吸收入血液循环中肾上腺素的作用，心排血量增加，内脏血管阻力降低，肝血流量维持在对照水平，30分钟后肝血流量随平均动脉压下降而减少23％。各种麻醉停止使用后1～2小时内，肝血流量恢复到麻醉前水平。
    3.麻醉药对肝脏功能的影响
   目前认为，吸入全麻药很大程度上在肝内代谢，而且其代谢比例的大小及代谢方式的不同直接与其肝毒性的程度相关。
   1956年首次出现氟烷性肝炎的报道。氟烷性肝炎(HH)以术后头痛、缺氧、全身不适、发热、黄疸及嗜睡起病，通常迅速发展为肝性脑病而死亡。实验室检查以肝细胞死亡为特征，病理表现为肝小叶中心性坏死。这种并发症发生的可能很低，为1／30 000～1／7 000，但病死比例很高，为20％～50％，发病以中年肥胖妇女为多见，与短期内(28天)反复多次应用氟烷有关。氟烷性肝炎根据发病的严重程度及预后的不同可分为两型：Ⅰ型，麻醉后出现轻度转氨酶升高为特征的轻度肝功能损害，短期内恢复正常，以后再次使用氟烷不一定发生肝损害，该型肝毒性与其还原代谢的中间产物介导的脂过氧化反应有关。Ⅱ型，麻醉后迟发出现，通常与大片肝细胞坏死有关，导致暴发性肝衰竭，该型肝毒性与其氧化代谢产物充当半抗原的自身免疫有关。
   恩氟烷与异氟烷麻醉药也可出现肝功能损害，但发生的可能比氟烷要低得多。七氟烷是否引起肝损害，目前尚不清楚。氧化亚氮毒性极低，氧化亚氮麻醉时，若氧供应在20％以上，肝功能试验及肝组织检查均未发现任何变化，如无缺氧，胆汁分泌也无抑制，仅血糖略有上升。
巴比妥类诱导麻醉药硫喷妥钠在肝内代谢慢，速比例比较固定，每小时约15％，故于静脉注射后，使其重新分布。一般的临床用量，若不重复注射给药，对肝功能影响很小。但大量应用时术后肝功能可轻度抑制，数日内可自行恢复。对患紫质症者，则静脉注射硫喷妥钠可使病情加重，甚至死亡，这很可能与巴比妥类药刺激肝内血紫质代谢的酶系有关。
   氯胺酮大部分经肝药物代谢酶系统代谢，主要经过细胞色素P450经N-脱甲氯胺酮(代谢物Ⅰ)，又经环羟基化及脱水生成脱氢去甲氯胺酮(代谢物Ⅱ)。Dundee观察静脉滴注氯胺酮后血清酶的变化，发现中型手术患者术后3～4天，多数患者肝功能有变化，很突出的是丙氨酸转氨酶(ALT)超过正常值高限的2倍，谷氨酰转氨酶(GGT)超过正常值高限的7倍。
   其他如芬太尼、氟哌利多、羟丁酸钠、依托咪酯等未见到对肝脏有明显影响，但不能臆测大量药物在肝内降解时不会引起任何肝功能的变化。异丙酚清除比例超过麻醉中肝脏的血流量，提示异丙酚还有肝外代谢。肝肾功能受损的患者异丙酚清除不受影响，提示肝脏代谢此药的能力很强。由于异丙酚结构非常类似于内源性抗氧化剂维生素E，经大量实验证实此药有很强的清除自由基的作用，亦证实该药对肝脏缺血再灌注损伤有保护作用，所以该药被推荐为肝门阻断下肝叶切除及肝移植麻醉的理想药物。
   酯类局麻药(如普鲁卡因、丁卡因等)在血浆或肝内主要由胆碱酯酶水解，酰胺类(如利多卡因)则在肝内代谢。故理论上肝病患者对这两种局麻药的代谢均受影响。事实上，局麻药如发生不良反应，主要为过量、技术上错误或血管收缩药所致，作为局部区域或神经阻滞麻醉通常不会发生问题。要注意的是，利多卡因作为静脉滴注治疗心律失常或作静脉普鲁卡因麻醉，对有肝病的患者，剂量宜限制，并注意可能发生的药物蓄积而产生对中枢神经系统的毒性。
   肝病患者对非去极化肌松药有抵抗力，初用量要增加。琥珀胆碱仅少量(5％)从尿液排出，大部分由胆碱酯酶水解。由于血清胆碱酯酶在肝内合成，肝细胞损害的患者，血内胆碱酯酶浓度降低，因而琥珀胆碱的作用可能延长，不过在长时间的肝脏手术中，不应作为药物禁忌。
   4.肝脏手术的麻醉实施
   选用麻醉药和方法必须对患者的肝功能和全身情况进行评估，如患者所患肝脏疾病和药物对肝脏的影响以及其他可使手术复杂的因素，尤其应注意是否存在那些促进出血的因素。
   不同的麻醉方法各有其优缺点，选用时应根据手术的类型，并结合患者肝功能不全等具体情况作全面考虑。药物的选用应考虑那些对肝脏毒性和肝血流的直接影响较小的药物。要了解施予麻醉药的技术，术中对患者的管理往往比个别药物的选择更为重要，如术前用药、术中供氧、补充血容量、纠正酸中毒、维持循环稳定等。
    （1）连续硬膜外阻滞：该法适用于许多肝脏外科的手术。除非患者情况极为严重或需要开胸手术，包括门腔静脉吻合术、肝叶切除术，几乎都可在硬膜外阻滞下进行。即使开胸右半肝切除术和肝脏移植术亦可在气管内全麻并辅以硬膜外阻滞下进行，它能使肌肉有良好的松弛，减少全麻用药量，在无血压下降的情况下，对肝脏无明显影响。但要注意凝血机制不良时防止硬膜外血肿。
   （2）气管内全麻：氟烷麻醉后有极少量的病例可出现肝功能损害，故对吸入麻醉药能否用于肝脏手术一直存在争论。现在的观点认为，吸入全麻药用于肝脏手术或肝病非肝脏手术不应列为禁忌。一方面目前临床使用的恩氟烷、异氟烷、七氟烷以及将开始投入临床使用的地氟烷在体内代谢比例极低，肝毒性作用很小；另一方面即使被认为具有明确肝毒性作用的氟烷也不应列为肝脏手术的禁忌。实验表明，实验性四氯化碳肝硬化大鼠使用氟烷后，未见比对照组有更严重的后果发生。但对中年肥胖妇女在首次应用氟烷后发生原因不明的发热、黄疸，或在短期内(28天)使用过氟烷的患者，以及有活动性肝炎及严重肝功能损害者，以避免使用氟烷为好。
   （3）全静脉麻醉：近年来，静脉复合或全静脉麻醉日益受到重视，可应用于长时间的各种手术，使静脉全麻的适应范围显著扩大，成为全身麻醉的两种主要方法之一。其很突出的优点在于此法诱导快速，麻醉过程平稳，无手术室空气污染之虑，苏醒也较快，是一种较好的麻醉方法。异丙酚是新的快速、短效的静脉麻醉药，除催眠性能外，适当深度短时间可达镇痛，异丙酚非但无明显肝损害作用，且由于其为一外源性抗氧化剂，据报道其对肝缺血再灌注损害还有一定的保护作用，故用该药作为肝脏手术中全凭静脉麻醉的主药尤为合适，术中辅助应用麻醉性镇痛药及肌松药定能达到术中满意的止痛肌松效果。异丙酚用量为全麻诱导1～2mg／kg静脉推注，麻醉维持50～150μg／(kg?min)静脉滴注，镇痛25～75μg／(kg?min)静脉滴注。值得注意的是，异丙酚对心血管的抑制作用，尤其是在初次应用时，对年老体弱者更应注意。
   （4）硬膜外阻滞加气管内吸入全麻：近年来，上海东方肝胆外科医院在肝胆手术的麻醉中较多采用持续硬膜外麻醉复合气管内吸入全麻。在胸8～9行硬膜外穿刺，向上置管3.5cm，先用2％利多卡因5ml作为试验剂量，再在短时间内加入0.75％布比卡因10～15ml，以后每间隔1～1.5小时加0.75％布比卡因5～8ml。硬膜外麻醉成功后即静脉推注地西泮10mg、芬氟合剂1剂、2.5％硫喷妥钠 或1.5～2mg／kg异丙酚及琥珀胆碱100mg后行气管内插管，术中以恩氟烷、异氟烷或七氟烷维持麻醉。这种麻醉方法有以下优点：①因布比卡因浓度较高，肌松作用相当好，术中几乎不加肌松药；②避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及明显的牵拉反应，或由于硬膜外阻滞麻醉过深引起明显呼吸抑制；③避免单纯全麻术中使用较多肌松药而引起延迟性呼吸抑制及麻醉终止时患者因伤口疼痛引起的躁动；④便于术后止痛，利于患者恢复。所以笔者认为此种方法为非常安全又具有很好肌松及止痛效果的理想麻醉方法。但在具体使用中应注意：①对年老体弱及年幼儿童使用布比卡因必须减量或降低浓度；②因布比卡因心脏毒性大，冠心病、心肌炎及心律失常者慎用；③布比卡因主要在肝脏代谢，肝功能差的患者用药间隔时间要延长；④尤其应加强血流动力学的监测，防止低血压及心比例减慢。
   总之，上述麻醉方法均能达到术中满意的止痛及肌松效果。一般情况下，对一些时间短、操作较简单的手术以选择单纯硬膜外麻醉为宜；对创伤大，比较复杂的手术以选择硬膜外阻滞加气管内吸入全麻为宜。

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