肝硬化与肝癌

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占恶性肿瘤死亡人数第二位。虽然我国肝癌的诊断与治疗水平在原来基础上有很大提高，但是除了肝移植，依然无法完全治疗。肝硬化与肝癌关系密切，肝癌往往由肝硬化发展而来。
　　大量流行病学调查与实验研究表明，肝硬化与肝癌的发生有密切关系。就临床所见，大多数肝癌患者有肝炎和肝硬化病史。在肝硬化患者中，发生肝癌者占15％-25％，一般为20％左右，大多数肝癌是在肝炎后肝硬化基础上发生的。
　　肝脏的炎症、坏死与纤维化，有的坏死程度较重如碎屑坏死、桥接坏死等，随之肝纤维化由汇管区伸入肝小叶，逐渐形成假小叶，产生再生结节，经多步骤演变为肝癌。其主要演变步骤为：大再生结节--腺瘤性增生--非典型腺瘤性增生--腺瘤性增生带有少量恶化肝细胞--分化良好(I级)的早期肝癌。
　　大多数肝癌的发生规律可归纳如下：HBV，HCV，酒精，其他--慢性肝炎(炎症、坏死、肝纤维化)--肝硬化(结节形成、异型性变、腺瘤性增生)--肝癌。
　　肝硬化与肝癌的关系
　　肝硬化与肝癌的发生有着密切的关系。特别是在我国，肝癌病人80％以上合并有不同程度的肝硬化。大多数肝硬化是由慢性乙肝发展而来的。长期肝炎病毒的感染致使机体的免疫力下降，不能消除病毒，引起反复的肝细胞坏死、增生，演化成肝硬化。在肝细胞增生的过程中，可出现局灶性腺瘤样增生，易受致癌因素的作用而发生癌变，从而演变为肝癌。当然，并非肝硬化患者都会发生肝癌，只有当机体的免疫力低下，而不足以消除恶变的肝细胞时，才会发生肝癌。
　　全国肝癌病理协作组的研究发现，肝细胞癌中肝硬化的合并比例为84．6％( 423/500)，以大结节型肝硬化很多，其次为混合型，小结节型很少。肝细胞癌伴大结节型肝硬化者占73．6％，而大结节型肝硬化中肝细胞癌的发现的可能也高达73．4％，说明肝细胞癌的发生与肝硬化，特别是大结节型肝硬化有着密切的关系．另外发现，伴有肝细胞癌的肝硬化HBsAg阳性比例为83．7％ ( 354/423)，但不同类型肝硬化HBsAg阳性比例无明显差异，提示乙型肝炎是我国肝硬化的重要原因之一，也说明同一病因可导致不同类型的肝硬化，值得注意的是：①肝细胞癌周围肝组织中，肝硬化表现者HBsAg阳性比例(83．7％)显著高于非肝硬化肝组织 ( 61010);②HBsAg阳性的肝硬化中肝细胞癌发现的可能(61％)显著高于HBsAg阴性的肝硬化;③HBsAg阳性的肝细胞癌中肝硬化的并发的可能(88．3％)高于HBsAg阴性的肝细胞癌(69．70/0)。以上情况表明HBsAg阳性的肝硬化与肝癌的发生有较密切的关系。
　　尽管肝癌与肝硬化有密切的关系，但仍有15．4％( 77/500)的肝细胞癌不合并肝硬化，说明肝硬化虽然是多数肝细胞瘸发生的病理背景，但并不是不可缺少的前驱病变。赖日权等在比较伴有和不伴有肝硬化的肝细胞癌的一组研究中发现，伴肝硬化的肝细胞癌患者年龄偏大，肝重量较轻，结节较多，分化较好(Ⅱ级占 62。5％)，慢性肝损害明显(慢性活动性肝炎占89．5％)，癌周不典型增生中肝细胞较多，HBsAg阳性比例也较高。丛文铭等发现，小肝癌的肝硬化合并比例为85 010。日本学者Nakashima等发现边界不清楚的小肝癌的肝硬化合并比例为92．6％，而边界清楚的小肝癌合并比例则为64．4％。
　　发霉的食物能否引起肝癌
　　流行病学调查发现，肝癌多发于温暖、潮湿、容易滋生黄曲霉菌的地区，尤其是食用玉米、花生多的地区。动物实验证明，被黄曲霉素污染产生的霉玉米和霉花生能引起肝癌，这是由于黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1(AFB1)有强烈的致癌作用。用ELISA方法检测AFB1和AFM1提示，AFB1、AFM1与肝癌死亡人数相关。而AFB1的主要来源是玉米和花生油。食谱调查显示，肝癌死亡人数与进食玉米、花生及花生油相关，而与大米、水果、蔬菜、蛋白质及纤维素无关。由于黄曲霉毒素(AFT)具有致突变、致畸、致癌作用，1990年国际癌症中心将AFT正式定为致癌剂。值得重视的是黄曲霉毒素不是肝癌致癌因素，不少资料显示，黄曲霉毒素与HBV有协同作用。如国内用树鼩作实验，HHBV阴性、AFB1阴性对照组未发现肝癌(0％);HHBV阴性、AFB1阴性组1/9肝癌;HHBV阴性、AFB1阳性组12 5％有肝癌;而HHBV阳性、AFB1阳性组则52 9％发现肝癌。除黄曲霉毒素外，黄米霉、杂色曲霉、乌青霉等的毒素均有一定的致癌作用。
　　肝硬化与肝癌的区别
　　1、肝硬化与肝癌的病因区别：肝硬化是由一种或多种原因长期、反复损害肝脏而引起的;而肝癌的发生主要与慢性肝病(主要是乙型、丙型肝炎病毒感染)、黄曲霉素、饮水污染以及长期嗜酒、肝吸虫等多方因素有关。
　　2、肝硬化与肝癌的症状区别：肝硬化代偿期一般没有明显的临床症状和体征，失代偿期则主要表现为疲倦乏力、消化不良以及肝功能减退、门脉高压症等，同时还可伴有多系统症状，如内分泌紊乱、贫血等等;而肝癌早期一般也没有的临床症状，但到了中晚期就会出现明显的症状，如进行性加重的肝区疼痛以及进行性消瘦、乏力和不明原因的低烧、腹痛、腹泻等症状。
　　3、肝硬化与肝癌的体征区别：肝硬化、肝癌晚期都可触及到肿大、质地坚硬的肝脏，但肝癌时肝区多有明显的压痛，而肝硬化时肝区则通常没有明显的压痛症状。
　　4、肝硬化与肝癌的影像学检查区别：肝硬化、肝癌时B超等影像学检查结果都可看到肝脏明显增大以及肝表面凹凸不平、肝边缘角变钝或变不规则等，但肝癌时影像学检查结果还可见到大小不等的结节或巨块。
　　5、血清甲胎蛋白(AFP)结果区别：肝硬化时血清AFP测定值一般不会高出正常水平，而肝癌时血清AFP测定值可明显高出正常水平。
　　此外，肝硬化与肝癌的区别还有：肝硬化的并发症主要有上消化出血、肝性脑病、继发感染、癌变等;而肝癌时除可出现上述并发症外，还可出现癌结节破裂、肝功能衰竭以及血性胸、腹水等严重并发症。
　　专家提醒：原发性肝癌多发生在肝炎肝硬化的基础上，有下列情况时应考虑合并肝癌的可能性：
　　1、进行性肝大。
　　2、血性腹水。
　　3、肝区疼痛。
　　4、甲胎蛋白持续性或进行性增高。
　　5、超声或CT检查发现肝占位性病变。
　　肝硬化患者应每3－6个月复查1次肝功能、病毒学标志物及甲胎蛋白，并行腹部超声检查，以便早期发现原发性肝癌，获得早期诊断、早期治疗，从而挽救和延长患者的生命。