肝癌术后腹腔出血

肝癌切除手术后，凝血功能异常(简称血不凝)是肝脏手术很严重的并发症，也是引起肝脏切除死亡人数高的重要原因之一。众所周知，肝脏解剖复杂，血液丰富，组织脆弱，又是产生多种凝血因子的重要器官，肝癌又常常合并肝硬化，肝切除后极易有血不凝的临床表现。
　　一、判断出血的方法
　　手术切除是肝癌早期治疗结果好的肝癌治疗手段之一，肝癌切除术后病死比例在下降，但并发症的发生的可能仍然较高。肝癌术后大出血是很为严重的并发症之一，容易导致肝功能的衰竭和肾功能的损害。因此做好并发症的观察、护理十分重要。
　　肝癌患者手术结束后回ICU监护：常规给予氧气吸入，密切观察患者的血压、脉压差、脉搏、呼吸、心比例、血氧饱和度、CVP、尿量等生命体征的变化、意识状态、皮肤颜色、温湿度等，以及引流液的颜色、量、性质、切口敷料渗血等情况，保持腹腔引流管的通畅。肝癌术后大出血是肝癌肝叶切除术后的严重并发症，多发生在24h内，但是对24h后的观察不可掉以轻心，判断活动性出血的方法有：
　　①观察腹腔引流管的引出量，腹腔引流管持续引出鲜红血性液体，1h内引流量>200ml或4h内引流量>400ml，且触摸引流袋有温热感。
　　②出现脉搏细速、皮肤苍白、全身出冷汗、原因不明的低血压和休克。
　　⑨检测腹腔引流液血红蛋白。腹腔液血红蛋白值在同期抽取的血常规中血红蛋白的一半或以上。
　　上述3项中只要出现其中的2项，均提示活动性出血的存在。并立即给予快速输注止速欣、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀、鲜血等处理，同时严密观察生命体征的变化及腹腔引流量的变化，测量腹围，检测凝血功能、血常规、腹腔引流液血红蛋白值，并与上次对比，以便判断治治疗结果果。输液过程中根据心比例、血压、CVP的变化，调节输入速度，严防急性心衰、肺水肿的发生。
　　二、肝癌术后出血的原因
　　引起术后腹腔内出血常见的原因有：手术止血不完全、血管结扎脱落、肝断面部分肝组织坏死、继发出血、出血倾向、凝血功能障碍等。肝癌切除手术后出现腹腔内大出血十分危险，对术后大出血的患者，若经保守治疗，短时间内出血量无减少或继续增多，应及时报告医生。
　　严密观察重要脏器功能，警惕急性肝、肾功能衰竭和应激性溃疡的发生
　　肝癌患者大多数都合并有肝硬化，肝脏储备能力较差，切肝量大、术中、术后大出血、阻断肝门血流时间长等因素均可导致肝细胞缺氧、坏死，肝脏功能失代偿。出血期间肾血流量减少，尿液浓缩，肾功能发生相应的变化。同时，消化道的血流量减少，器官供血供氧不足，可导致应激性溃疡的发生。因此，术后常规输氧3－5d，可增加肝细胞和重要器官的供氧量，利于肝细胞的再生和修复，同时避免使用对肝肾损害的药物。保持大便通畅，减少肠道对氨的吸收。
　　三、肝癌术后常见的并发症状还包括：
　　1、肝功能衰竭：肝功能衰竭是肝切除术后常见而严重的并发症，也是导致肝癌患者术后死亡的主要原因。肝切除术后往往引起肝功能损害，尤其是广泛肝切除术后。因此预防术后发生肝功能不全或衰竭，首先应严格掌握手术指征，术前作好充分准备，合理掌握肝切除量。术中应充分给氧，缩短对肝门血流阻断的时间。手术中尽量减少出血，术后还要大力加强保肝治疗。
　　2、胸腔积液：肝癌术后患者并发胸腔积液多是由于术后膈下积液、术后肝功能不全伴中等量以上腹水、肝门阻断时间长、肝硬化等，临床多采用氩气电刀游离肝脏且不常规对拢缝扎膈下创面能较好地预防术后胸腔积液的发生；伴有临床症状的中等量以上的胸腔积液采用中心静脉导管置管引流效果良好，值得临床推广应用。
　　3、膈下脓肿：肝切除术后，特别是切除半肝以上者，创面大，渗液多，有时也可能混有胆汁。如果手术时引流不当，术后引流不充分，或术后过早拔除引流物，都有可能继发感染，形成膈下脓肿。因此，正确而充分的引流是非常重要的，也是预防术后膈下脓肿的有效方法。
　　4、胆汁瘘：肝切除术后短时间内，可能自断面渗出少量的胆汁，混入创面的渗出液中，若胆汁引流量在1周内仍持续不减少，而且日渐增多，这说明有较大的胆管漏扎或结扎线脱落，或局部肝组织坏死而发生胆汁外漏。预防胆汁瘘应尽量减少手术引起局部肝组织缺血坏死的机会，保证断端胆管的结扎牢靠，手术创面区应常规放置引流管。
　　5、肺炎、肺不张：肺部并发症多发生于开胸或吸烟的病人，以右侧为多见，这与手术时间长、手术复杂、创伤大、膈肌抬高、呼吸运动受限制或原有慢性气管炎等因素有关。因此术后应多帮助病人转动体位，鼓励病人作深呼吸和咳嗽排痰，给予雾化吸入以防止发生肺炎或肺不张等并发症。
　　四、肝癌术后护理：
　　1、手术后6－24h，清醒时取半卧位，微闭双目，用鼻深呼吸，指导患者上肢—肘关节—肩关节屈伸运动及下肢趾端—足趾—踝关节—膝关节—髋关节屈伸、内翻、外翻运动。每日4次，每次10遍。术后第1天(24－48h)在第一阶段上加大活动量，并增加活动项目，取半卧位，增加扩胸运动，每日2－3次，每次5遍，伴咳嗽可由他人协助翻身，轻叩背部每2h 1次。术后第2天(48－72h)指导患者主动活动四肢，每2h 1次，每次5－10min，如年老体弱或无法下床活动，应对其进行抬臀训练，方法是两腿屈曲，两手臂撑床，反复抬臀，每天50－100次，逐渐增加次数，直至通气。种方法对于其他如胃、胆管、胰手术都可以采用，对促进肠蠕动，早日通气，预防肠粘连有很好治疗结果。术后第3天，拔除双套管，嘱患者坐于床边，双腿下垂，主动活动四肢、头颈部关节和肌肉，酌情在他人扶持下行走，注意防治感冒加重病情，练习下床活动应从床边站立开始，逐步扶床行走，每天2－3次，每次15－20min。
　　2、肝癌手术后呼吸道护理由于手术创伤大，膈肌抬高，呼吸运动受限，患者如出现咳嗽、咳痰困难，可给予雾化吸入，每日2次，每次雾化吸入后及时给予翻身，轻叩背部，指导患者双手按压切口，深呼吸咳嗽，鼓励将痰咳出。
　　3、肝癌手术后心理护理由于手术切口与引流管的摩擦可产生疼痛，对患者肉体上造成痛苦，遵医嘱给予镇痛泵持续使用，并观察记录用药效果，可根据患者心理、文化素质进行心理疏导，给予精神安慰，树立战胜疾病的信心。咳嗽、深呼吸用手按压切口，妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。
　　4、肝癌手术后饮食护理一般禁食3天，肠蠕动恢复后，给予全流→半流→普食。由于肝功能减退，食欲不振，营养状况较差，应给予营养支持，患者能进食时，指导患者选择一些高热量、适量优质蛋白、高维生素、低脂、低钠、易消化食物。少食多餐为基本原则，避免生冷及硬性食物，定时测量患者体重，以了解营养状况。
　　5、肝癌手术后清洁护理因引流管、保留导尿、营养不良及痰液过多可以成为感染的潜在危险，应加强皮肤护理，每日用温水擦洗全身数次，保持口腔及会阴部清洁，保持床铺清洁干燥，每日更换床单及病号服一次。禁食期间加强口腔护理。换药、治疗、护理时，严格执行无菌操作规程，切断感染途径；保持各引流管通畅，腹部无阳性体征，引流量<5ml时，及时拔除引流管，以预防感染；叮嘱患者及家属不可随意揭开纱布，用手触摸切口，以防污染。更换各引流管时，一定要用稀碘酊棉签消毒，合理使用抗生素，预防和控制感染发生，密切观察术后5天内体征：有无出血点、紫绀及黄疸，观察伤口渗液、渗血情况，监测患者尿糖、尿比重、尿量。合理安排输液顺序，为患者诊疗提供可靠的依据。