靶向诊疗理念治疗肺癌

靶向诊疗理念治疗肺癌是一个新兴的有效的治疗手段。靶向治疗肺癌的出现，让过去因为化疗失败就放弃的患者看到了生存的希望。另外，靶向治疗肺癌还具有独特的治疗结果和良好的安全性。与传统化疗不同的是，靶向治疗肺癌可使患者长期生存，也就是‘带瘤生存’。
　　一、靶向治疗肺癌是患者的新选择
　　肺癌的典型症状是咳嗽、痰中带血、胸痛、气促等肺部表现。有些患者在患病早期会出现骨关节肿胀疼痛、肩背痛、声音嘶哑等症状，如果出现了这些症状，应该引起足够重视，尽早到医院检查诊断，以免耽误治疗时机。调查数据显示，恶性肿瘤已成为威胁我国城乡居民健康的“第一杀手”，其对个人、家庭、社会各方面都会带来巨大影响。其中，肺癌是癌症中发病的可能比较高的一种，发病的可能达十万分之十五至二十。肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管癌。近年来肺癌的发病的可能和病死比例均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。许多患者直至肺癌晚期才知道，而此时治治疗结果果非常不佳。
　　87%的肺癌死亡与吸烟或被动吸烟有关，同吸烟者长期共同生活的人，患肺癌可能会增加25%，在工作中长期被迫吸二手烟烟雾也会增加患肺癌危险。近年还发现，甚至三手烟也会对人体健康、尤其对婴幼儿健康造成危害。
　　肺癌是目前发病的可能和死亡人数很高的恶性肿瘤，其治疗也成为人们关注的焦点。传统的化疗和放疗由于缺乏特异性，取得治疗结果的同时也往往给患者带来较大的不良反应。因此，选择肺癌细胞特异的分子靶点，应用针对该靶点的药物进行治疗，在取得明显治疗结果的同时，又避免对正常细胞的伤害。这种高效低副作用的治疗模式，越来越被肿瘤学术界和广大患者所认同。近几年来，随着对肺癌分子生物学行为的不断深入研究，发现了多个可用于治疗的特异性靶位点，有多种靶向治疗药物已被FDA批准用于临床应用或正在进行临床试验研究，以下简要介绍这一领域的一些主要进展。肺癌靶向治疗常用的治疗靶点有：细胞受体、信号传导和抗血管生成等，其中表皮生长因子受体(EGFR)是目前很为主要的靶点，有多种药物均是针对此靶点，且在临床试验或临床应用中取得很好治疗结果。专家认为，科学的进行靶向治疗肺癌不但可延长生命，还可提高生命质量，使“带瘤生存”成为可能。
　　二、靶向治疗需要一定的条件
　　靶向治疗是要有条件的，需要有体质的要求，比如要有体质的评分，要有身体功能状态的评估，如果这个评估下来体质相对比较差或者有一些合并症，可能对于化疗来讲是相对的禁忌症，近几年靶向治疗的问世对这一点是比较大的突破，对于一般情况相对差的，特罗凯、易瑞沙这一类的药物由于安全性，耐受性都是非常好的，我们有很多专家的经验，很晚期的病人，体质很差的病人在经过这些治疗以后能够转危为安，而且生存期保持到一年、两年甚至有三年的，这一点上可能会给一些晚期的病人带来一些更大的希望，但是需要强调一点，化疗是一个相同广普的，但是肺癌靶向治疗药物还是有一个特定的获益人群，它的人群有一个特定的，而不是所有的肺癌都适合，这是不可能的。
　　西妥昔单抗(cetuximab，C-225)：西妥昔单抗是一种EGFR的单克隆抗体，目前的研究提示西妥昔单抗联合化疗和放疗可能有价值，但需大样本临床研究进一步证实。Rosel等评价了长春瑞滨/顺铂±西妥昔单抗治疗EGFR表达的初治NSCLC的治疗结果。该试验共纳入86例患者，92%为Ⅳ期。结果显示，加用西妥昔单抗组总缓解比例高于对照组(31．7%对20%)，但无统计学差异，两组疾病进展时间(4．7个月对4．2个月)和中位生存期(8．3个月对7．0个月)无差异。加用组虚弱和乏力多见，感染及痤疮样皮疹的发生的可能更高，而胃肠道毒性或白细胞减少无显著差异。
　　三、肺癌分子靶向治疗的热点药物
　　1、易瑞沙 (Gefitinib)：它是一种口服的表皮细胞因子受体(EGFR)酶氨酸激酶抑制剂，客观缓解比例约为25%, 中位生存期为12 个月。在影响缓解比例和预后的因素中，性别、病理分型及吸烟史的重要性己得到肯定，女性、腺癌( 尤其是肺泡细胞癌 )、无吸烟史的病人预后较好。各年龄层之间的治疗结果差异不大。易瑞沙治疗后症状的改善与肿瘤缓解比例，生存期密切相关，那些症状不改善的病人预后不佳。虽然易瑞沙联合化疗并不会带来严重的毒性反应，但它也不能给病人带来更多的利益。所以目前不推荐易瑞沙联合化疗用于一线治疗。易瑞沙对非小细胞肺癌脑转移的治疗有一定价值，脑转移相关症状明显改善，没有药物相关脑部毒性。肺癌靶向治疗药物——易瑞沙治疗中常见的是痤疮样皮彦和腹泻，但很严重的是间质性肺病，一旦发生应立即停药并给予相应的治疗。
　　2、培美曲 (Pemetrexed, Alimta )：培美曲略是一种抗叶酸代谢的抗肿瘤药物，它通过干扰细胞复制过程中叶酸依赖性代谢过程而发挥作用。培美曲瞠可以抑制胸昔酸合成酶、二氢叶酸还原酶、甘氨酸核糖核昔甲酷基转移酶等叶酸依赖性酶，这些酶参与胸腺口密晓核营和瞟岭核昔的生物合成。培美曲瞠已获得美国食品和药品管理局(FDA)的批准上市作为恶性胸膜间皮瘤一线治疗和非小细胞肺癌二线治疗。主要不良反应为骨髓抑制，表现为中性粒细胞减少症、血小板减少症和贫血。还有发热、感染、口腔炎/咽炎、皮彦/ 脱皮。对怀孕妇女可影响胎儿。
　　3、埃罗替尼 (Erlotinib, Tarceva)：埃罗替尼是一种有效的、可逆的、选择性的 HERI/EGFR 酶氨酸激酶抑制剂。美国食品和药品管理局(FDA) 批准其作用标准方案治疗无效的晚期非小细胞肺癌的二线或三线治疗方案。同易瑞沙类似，不吸烟、女性、腺癌(尤其是肺泡细胞癌)病人对埃罗替尼治疗更敏感。埃罗替尼治疗后皮彦出现程度与缓解比例、生存期呈正相关，而这一点在肺癌靶向治疗药物的研究中没有发现。埃罗替尼治疗后的副反应常见的是皮彦、腹泻，很严重的是间质性肺病，部分危及生命。
　　4、吉非替尼(Gefitinib 、Iressa、ZD1839)：是一种表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR－TKI），是第一个进入临床研究的肺癌靶向治疗药物。前期IDEAL1、IDEAL2研究显示对于复治的NSCLC在有效情况、1年生存期和生活质量方面取得较好治疗结果，2003年美国FDA批准其作为DDP和/或多西紫杉醇l治疗后进展NSCLC的二、三线治疗，后来由于ISEL研究中吉非替尼治疗组的生存并无明显受益而被叫停。但分层分析显示吉非替尼治疗可延长东方人、女性、不吸烟、肺腺癌患者的TTP和中位生存时间。SIGN试验也显示吉非替尼治疗含铂化疗失败的晚期NSCLC治疗结果不低于标准的泰索帝二线治疗，且耐受性更好，因此2006年第一版中国NCCN把吉非替尼作为标准的二线治疗。
　　四、中国肺癌患者更适合靶向治疗
　　由于大多数非小细胞肺癌患者发现时已是局部晚期或发生转移，超过半数的肺癌患者会错过手术机会。传统放化疗治疗结果有限，且伴随难以忍受的药物不良反应，通常放化疗失败的次数越多，后续治疗的效果越差。而与传统化疗不同，靶向治疗药物特罗凯通过抑制表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶，针对性地作用于肿瘤细胞，抑制其生长、增殖，从而阻止肿瘤细胞生长。在很新的名为TRUST 的全球临床试验很新数据显示，特罗凯可平均延长中国患者的肿瘤无进展中位生存期至5.65个月，疾病控制比例更达到79% ！这个结果远远好于全球的结果，这一数据令人振奋。对于放化疗失败的肺癌患者而言，以特罗凯为首的分子靶向治疗肺癌无疑提供了一种抗击肺癌的强力武器，特别是对于亚洲患者，更能从这样的药物治疗中获益，目前该研究还在进行，我们可以共同期盼更好的总体生存期的结果。
　　现阶段，国家规定靶向治疗肺癌只能用于放化疗失败的中晚期肺癌患者，而实际上中晚期的肺癌患者几乎100%都会放化疗失败，对于这些患者，是否可以在治疗开始时就使用靶向治疗药物呢？临床上已经有大量的实验在研究这方面的问题，预计未来的1-3以后，30%的肺癌患者在初始治疗时就可以使用靶向治疗，因为大量的临床观察得出，虽然靶向治疗对于所有的肺癌患者都有效，但是女性、腺癌、不吸烟的患者效果尤其突出。