肺癌手术治疗

手术是肺癌患者重要的治疗方法，在肺癌患者的治疗方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，应以或争取手术治疗为主导，依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和中医药治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征，方案有待临床实践不断修正完善。关于肺癌手术治疗后的生存期，国内有报道三年生存的可能为40%－60%；五年生存的可能为22．9%－44．3%，手术死亡人数在3%以下。
　　一、肺癌手术治疗的注意要点
　　手术适应证
　　外科治疗已被公认为治疗肺癌的治疗方法，完全医治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治疗从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治治疗结果果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：
　　1、临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不>3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。
　　2、小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到完全医治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。
　　3、尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顾虑，也是无可非议的。
　　4、虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1（如孤立的脑转移时）则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术，这已是万不得已的例外情况。
　　手术禁忌征
　　肺癌的手术适应证已叙述如上，其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况，如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节，或有恶性胸液。N级别达到3，对侧肺门，纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移，达肝、骨脑、肾上腺等处，M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史，3个月以内的脑血管意外等。
　　二、肺癌手术治疗方式的选择
　　根据1985年肺癌国际分期法，对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者，皆可采用肺癌手术治疗。肺癌手术切除的原则为：完全切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。
　　肺癌手术切除有下列几种方式：
　　1、局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。
　　2、肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。
　　3、袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。
　　4、全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。
　　5、隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。
　　三、肺癌手术前后辅助治疗
　　手术辅助术前、术后化疗
　　1、术前辅助化疗
　　70年代第一个实体瘤早期生殖细胞瘤应用化疗取得显著治疗结果，化疗后加用手术清除残存病变的综合治疗使生存的可能得到惊人的提高。这事实开启了肿瘤学家将生殖细胞瘤的治疗模式移用于其他实体肿瘤的尝试。多药方案治疗非小细胞和小细胞肺癌有效后，所谓“新辅助”方法的临床试验迅速展开。很早的新辅助方案由多伦多(Toronto)小组道德试用在少数小细胞肺癌病例。多药术前化疗继以手术及术后巩固性放疗。回顾性对比此种综合诊疗理念可以改善很早期小细胞肺癌的生存的可能。美国肺癌研究组及其他医学中心将上经方法应用于非小细胞肺癌，多药术前化疗含有铂化合物还加术前妄自尊大，对象是ⅢA病例。回顾性对比综合治疗改善了中数生存期及的生存的可能。随着更多的有效药物问世，单一诱导性化induction chemotherapy）的有效情况达70%，CR达10%。回性对比发现凡是有效且期别变早的病例，与过去相同期别的单一外科治疗病例比较其生存的可能均有提高。用诱导化疗作为试验组的随机分组Ⅲ阶段临床试验业已在3个小规模研究中取得结果。与单一手术组相比，其治疗结果有显著提高。
　　目前尚待解决的问题其一是在较早期临床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0）中诱导化疗综合手术是否有效。其次诱导化疗以多少个周期为适宜，目前尚无定论，可以肯定的是唯独对化疗有效，临床TNM分期下移（变早）的病例能得益。如果多药术前诱导的乐观结果在设计周密的前瞻性临床试验中得到证实，将来大部分仍有完全医治切除可能的肺癌病例将接受此种多学科的综合治疗。
　　2、术后辅助化疗
　　肺癌完全医治性切除术后辅助单药的尝试证明无效。用药（环磷酰胺，甲氨蝶呤）组与对照组，5年生存相仿（环磷酰胺组24．9%，环磷酰胺+甲氨蝶呤组25．7%，对照组 23．5%），以后用CAMP及CAP联合用药方案证明在Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌中延长手术后的无瘤生存期。尚待解答的问题是诱导化疗后，术后辅助化疗有无好作用。
　　手术辅助术前、术后放疗
　　1、术前放疗
　　其理论依据为：①清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶；②减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加榀资解剖的组织平面；③削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除的可能和远期生存的可能。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。
　　2、术中放疗
　　医用放射性同位素（125I，222Rn）植入开胸控查不能切除的肿瘤中，取得满意的治疗结果，已由美国Sloan Kettering纪念医院的Hilaris BS等医师报道。一组105例中，死亡人数5%（52/105），两种同位素比较125I的肿物影消失比例与局部控制比例均优于222Rn。这种术中放疗的综合9组包括2128例的随机试验结果。表明术后放疗对生存的可能有重要损害，其风险比例为1．21(95%可靠间距1．08～1．34），这21%的死亡风险相对增加，相当于对2年生存的可能产生7%的损害，使其从55%减到48%。这种有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表现尤为突出。在Ⅲ期N2病人中的破坏作用不明显，报告的结论是术后放疗对完全医治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的生存的可能有害无益，因此不宜常规采用。报告也提到放射剂量及放射计划不影响结果，也就是说目前尚缺乏某一方案比其余的损害都小的依据。作者建议今后只需在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。尚无定论，重复在早期非小细胞肺癌切除病例中作相同试验已无意义。