胆囊癌是肝外胆道恶性肿瘤的一个常见类型，由于肿瘤位置的特殊性，导致了胆囊癌极易发生肝脏的转移，从而导致预后不良。我们对比分析了手术切除胆囊癌159例，其中31例合并有肝转移，着重从临床病理学角度讨论了肝转移的危险因素，为手术切除及术后继续治疗提供依据。
资料和方法
　　1．临床资料：手术后病理确诊为胆囊癌159例，其中男性70例，女性89例，平均年龄63.1岁。全部胆囊癌标本处理均按照日本胆道癌处理规约进行。经病理确诊合并有肝转移31例(19.4%)，其中同期肝转移28例，含4例术后病理首次发现肝转移；后期肝转移3例。
　　2．全组对胆囊癌转移部位、浸润程度等均进行了临床病理学分析。其缩略语的使用如下：
　　hinf0表示无肝浸润；hinf1、hinf2、hinf3分别表示胆囊癌肝浸润＜5 mm、5～20 mm、＞20 mm。binf0表示胆囊癌未侵及肝十二指肠韧带；binf1、binf2、binf3分别表示已侵及十二指肠韧带右缘、韧带中段但未超过左缘、已超过左缘。hep、perit、circ分别表示癌块位于胆囊肝床侧、腹腔侧及全周。ss表示癌侵及浆膜下；se表示癌已侵出浆膜但未侵及周围组织；si表示癌已侵出浆膜并侵及周围组织。ly0：无淋巴管浸润；ly1、ly2、ly3分别表示有轻度、中度、重度淋巴管浸润。v0表示无静脉浸润；v1、v2、v3分别表示有轻度、中度、重度静脉浸润。pn0表示无神经浸润；pn1、pn2、pn3分别表示有轻度、中度、重度神经浸润。infα：表示癌以膨胀方式生长；infβ：表示癌的生长方式介于α与γ型之间；infγ：表示癌以蜘蛛脚状浸润性生长。pap：乳头状癌；tub1：高分化腺癌；tub2：中分化腺癌；por：未分化腺癌。N0：表示无淋巴结转移；N1、N2、N3分别表示第1、2、3站淋巴结转移阳性。
　　3．统计分析：连续参数性比较用t检验，非连续性参数之间的比较用Chi-squre检验及Spearman等级相关分析。
结果
　　1．肝内直接浸润及肝十二指肠韧带浸润情况见表1。hinf3的患者肝转移的可能明显增高(P＜0.01)，binf分级各组间肝转移的可能无显著差异。
　　2．脉管浸润情况见表3。ly3及v2、v3患者肝转移的可能明显高于ly1及v1组患者(P＜0.05及 P＜0.01)，pn分级各组间肝转移的可能无显著差异。
　　3．不同的癌浸润方式及不同的组织学分型均未见明显的肝转移的可能改变，随淋巴结的不同远位转移梯度增加，可见相应的肝转移的可能递增两者呈正相关关系。
    讨论
    1．胆囊癌肝转移的临床病理学因素及相应手术方式的选择：胆囊癌肝转移的相关临床病理学因素报告较少。从临床病理学角度分析，诸多的临床病理学因素中当主癌灶位于hep circ ，癌已侵及浆膜外层或周围脏器，癌浸润肝实质达20 mm以上，癌高度淋巴管浸润及癌已有高度静脉浸润时胆囊癌的肝转移的可能显著增高。上述胆囊癌肝转移危险因素中前3项为大体指标，可以作为术中选择手术术式的参考指标。因此我们又进一步考察了这3项指标的出现频比例与肝转移的关系，发现1项危险因素存在时肝转移的可能为9.5%，2项危险因素存在时为25%，3项危险因素存在时为52%，每增加1项肝转移危险因素实际肝转移的可能将增加1倍，在肝转移危险因素为3的病例中实际肝转移的可能显著增高（P＜0.01)。临床病理研究结果亦发现近60％的胆囊癌肝转移发生在肝床部。本研究结果提示当胆囊癌主癌灶位于肝侧，胆囊癌侵达浆膜外，肝脏浸润达20 mm以上时癌细胞则更易侵入胆囊静脉及淋巴管从而导致肝转移。我们认为，由于胆囊癌肝转移危险因素的算术增加可导致肝转移的可能的倍增，故在发现2项肝转移危险因素时应积极进行第Ⅳ、Ⅴ肝段切除，在发现3项肝转移危险因素时应根据术中情况进行更广泛的肝切除以防止肝转移癌细胞的残留及后期肝转移的发生。
    2．胆囊癌肝转移的途径及手术后的继续治疗：一般认为胆囊癌主要是经静脉途径肝转移的，但亦有文献认为胆囊癌肝转移的主要途经是经淋巴管转移，两者何为主要转移途径，目前尚无定论，本研究结果显示严重静脉浸润组肝转移的可能高于严重淋巴管浸润组提示，静脉转移途径可能为胆囊癌肝转移的主要途径。目前，对于胆囊癌应进行手术后放疗或化疗的适应证尚无统一标准。我们认为，当术中及术后大体临床病理标本发现1项肝转移危险因素同时术后的组织学检查又发现中或重度的癌细胞静脉或淋巴管浸润时应当积极地进行术后的放疗及化疗以防止后期肝转移的发生。

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