胆囊肿瘤

胆囊肿瘤是一类肿瘤疾病的统称，分为胆囊良性肿瘤和胆囊恶性肿瘤。近年来随着影像学检查技术的发展与普及，胆囊肿瘤的检出比例也随之升高。广义的胆囊肿瘤包括绝大多数为良性非肿瘤性病变的以胆固醇性息肉和炎性息肉为主的胆囊息肉。胆囊"真性"肿瘤比较少见。但在"真性"肿瘤中潜藏着一部分早期胆囊癌和癌前期病变，如胆囊腺瘤，胆囊腺肌病等。近年来由于原发性胆囊癌发病的可能逐年上升，已占消化道癌的第5位，胆囊癌以其早期确认的可能低和手术后5年生存的可能极低而倍受外科学界关注。
　　一、胆囊良性肿瘤
　　胆囊良性肿瘤原属少见病。近年来由于影像诊断技术的发展和应用，尤其是B超技术在胆道外科的普遍应用，胆囊良性肿瘤的检出明显增多。据国内不完全统计，胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的4．5％－8．6％。
　　胆囊壁良性肿瘤的命名比较混乱。在既往的文献中，将胆囊良性肿瘤笼统地称为乳头状瘤（papilloma）或息肉（polyp）。日本学者则称为胆囊隆起样病变。近年来，在国内常习惯称为胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）。上述命名均不甚完美。实际上，日本国的胆囊隆起样病变还包括胆囊癌。胆囊良性肿瘤又不完全是息肉样病变。因此上述命名仅仅是形态学和影像学的诊断术语。
　　概括地说，胆囊良性肿瘤病因尚不清楚，胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤，又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常，导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层，组织细胞过度膨胀造成；亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇结晶后聚积而成；后者则由于炎症刺激造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量的淋巴细胞和单核细胞为主的炎性细胞浸润形成。
　　胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一，是由于胆囊黏膜增生肥厚。罗-阿窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相通，形成假性憩室。
　　（1）腺瘤：腺瘤是来自于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤，约占胆囊良性病变的23％，约占同期胆囊切除病例的1％，女性比较多见，小儿偶见报道，部分病例同时伴有胆囊结石，胆囊腺瘤大多数为单发，少数多发；可发生在胆囊的任何部位；褐色至红色；平均直径（5．5+/-3．1）mm（1－25 mm），大多数腺瘤小于10mm。
　　胆囊腺瘤又被进一步分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤，两者发病的可能相近。
　　①乳头状腺瘤：又可再分为有蒂和无蒂两种，前者多见，镜下显示呈分支状或树枝结构，带有较细的血管结缔组织蒂与胆囊壁相连，有单层立方上皮或柱状上皮覆盖，与周围正常的胆囊黏膜上皮移行较好。
　　②非乳头状腺瘤：又称为腺管腺瘤，大部分有蒂，镜下可见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕，偶尔腺体显示囊样扩张，覆盖的单层柱状上皮与胆囊黏膜上皮相连续，该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体，故称为腺管腺瘤，有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。
　　少数腺瘤可介于乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤之间，也可合并胆囊结石，腺瘤内癌或腺瘤癌变也时有报道。
　　关于腺瘤的癌变倾向，仍然存在争论，部分学者持否定意见，认为缺乏腺瘤癌变的直接证据，Vadheim（1944）首先报道了胆囊腺瘤癌变4例，近30年来不断有腺瘤恶变的报道：
　　A．统计1989年国内报道，腺瘤的癌变比例约为11．3％，1989年Ishikawa报道无蒂腺瘤癌变（33％）明显高于有蒂腺瘤（13％），1982年，Kozulka报道了7例腺瘤恶变，有6例为乳头型腺瘤，其中半数含有管状腺瘤成分；
　　B．腺瘤的大小与恶变的关系：Kozuka报道良性腺瘤的大小平均直径为（5．5+/-3．1）mm，而恶变的腺瘤平均直径为（17．6+/-4．4）mm，因此将判断腺瘤的良恶界限定为直径12mm，超过12mm者恶变的可能性很大，白井良夫（1986）认为，很大直径超过15mm的胆囊隆起性病变有相当高的恶性的可能性，我国学者则认为，超过10mm者应警惕有恶变，并将该项指标定为重要的手术指征之一，1988年，Koga报道94％的良性病变直径小于10mm，88％的恶性病变大于10mm，因此，当肿瘤超过10mm时应该考虑为恶性，事实上仍有少部分腺瘤在直径小于10mm时，就已经发生了癌变，所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕；C。1982年，小塚贞雄观察，随着腺瘤体积的增大，间质变少，腺管互相接近，上皮细胞核逐渐增大，部分出现假复层上皮细胞，癌的先行性病灶改变逐渐明显，在大的腺瘤中，常常出现上皮细胞排列紊乱，部分细胞核更大，上皮细胞的假复层排列更为明显，提示了腺瘤在组织学上有恶变的移行迹象；D．Kozuka观察了79例胆囊浸润癌中15例（19％）有腺瘤组织残余，提示部分胆囊癌变来源于早已存在的腺瘤组织。
　　上述提示：①腺瘤有较高的癌变比例；②随着腺瘤的增大恶变比例增高；③腺瘤组织内在组织学上有恶变移行迹象；④相当比例的胆囊浸润癌中有腺瘤组织残余，以上4点足以说明胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。
　　有人还注意到胆囊腺瘤癌变病例的年龄偏高，女性偏多，部分胆囊癌或腺瘤癌变的同时伴有胆囊结石，因此认为腺瘤癌变与胆石的存在及其对胆囊黏膜的慢性机械刺激有密切关系，不伴有胆结石的腺瘤很少恶变。
　　（2）来源于支持组织的胆囊良性肿瘤：此类良性肿瘤更为罕见，包括血管瘤，脂肪瘤，平滑肌瘤和颗粒细胞瘤等，血管瘤，脂肪瘤及平滑肌瘤的镜下结构与发生在其他部位的同类肿瘤是完全相同的。
　　胆囊颗粒细胞瘤（granular cell tumor，GCT）非常罕见，世界上仅有20余例报道，既往该病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤，该病多见于胆囊管，占肝外胆道系统GCT的37％，肉眼所见显示，胆囊管的局限性息肉样，褐黄色，较硬的小病变，造成胆囊管的狭窄和梗阻，导致胆囊的黏液囊肿，组织学显示神经源性，细胞内的嗜酸性颗粒，呈PAS强阳性反应，临床上，胆囊造影显示胆囊不显影或无功能，到目前为止，尚未见到胆囊颗粒细胞瘤恶变倾向的报道。
　　二、胆囊恶性肿瘤
　　在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌（carcinoma of the gall-blader）占首位，其它尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。因后者均属少见，故本章主要讨论原发性胆囊癌。过去被认为是比较罕见的恶性肿瘤，无论用任何方法治疗，病程仍进展迅速，导致死亡。女性较男性多2～4倍。多见于50～70岁。早期诊断和采取适当的治疗方法对本病的预后具有重要意义。
　　胆囊癌有多种不同的组织类型，但无一种有其固定的生长方式和特殊的临床表现。胆囊癌绝大多数为腺癌（图1），约占80％，其中60％为硬性腺癌，25％为乳头状腺癌，15％为黏液腺癌。其余为未分化癌占6％、鳞癌占3％、混合瘤或棘皮瘤占1％。尚有其他罕见的肿瘤包括类癌、肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤等。
　　肉眼观察多表现为胆囊壁弥漫性增厚，并侵及邻近器官，偶见乳头状突起向胆囊腔内生长者。胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周围器官如十二指肠、结肠以及前腹壁为多见。如胆囊颈或Hartmann袋的肿瘤直接浸润肝总管，则在临床表现和放射影像学检查上很难与胆管癌相鉴别。早期病变可直接浸润到胆囊窝，也可通过血源性播散，经胆囊静脉沿胆囊颈而侵及肝方叶。胆囊壁具有丰富的淋巴管，有利于肿瘤早期向胆囊管、胆总管和胰十二指肠区周围的淋巴结扩散。直至肿瘤晚期，方可见远处转移及经腹腔播散。临床上仅有10％的患者因胆石症行胆囊切除时发现肿瘤局限于胆囊，另有15％早期已侵犯胆囊窝或周围淋巴结，在此期若行扩大性完全医治手术，仍有预后。Piehler等（1978）收集文献报道的984例胆囊癌，侵犯肝脏占69％，区域性淋巴结受侵者占45％。
　　75％的胆囊癌可直接侵犯周围脏器，发生频比例依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜和结肠。60％有淋巴转移，远处转移者约占15％，腹膜转移者不到20％。沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一，在进展期胆囊癌患者中有近90％发生神经侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。