胆管癌手术预后的关键因素有哪些？

   随着我国诊断技术的迅速发展，采用手术切除肝门部胆管癌的切除的可能有了显著提高，但远期治疗结果仍不满足，关键在于癌组织侵犯血管及切除断端癌组织残留。由于癌组织对放疗、化疗均不敏感，因此提高远期治疗结果的关键在于提高切除的可能，提高切除的可能的关键又在于以下几点。
    1、早期诊断
    肝门部胆管癌的精典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变，诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除的可能具有积极意义。
    影像学检查
    B超与CT，尤为螺旋CT，不仅能诊断肝门部胆管癌，且能进一步确定浸润范围。
    术中再诊断
    Kusano 等告，术中B超时根据其非凡的回声类型，能检出胆管癌扩散情况，尤其是临近主肿瘤增厚的回声层发现的可能达71.4%，结节浸润型发现的可能为87.5%，浸润型发现的可能为100%，其增厚的回声层相当于围绕浸润肿瘤细胞的纤维增厚层，检出门静脉受侵比例达83.3%，检出肝动脉受侵比例为60%。 Satanapa等告22例，可确定血管侵犯者达96%，仅1例假阴性，未能发现肝动脉的包绕；术中B超还能了解胆管的情况。
    2、了解肝门部胆管癌向肝侧及四周浸润情况
    Sakamato 等告62例切除标本，发现近端浸润类型：
    ①粘膜扩散主要为乳头型及结节浸润型肿瘤，而粘膜下扩散主要为弥漫浸润型及结节浸润型肿瘤；
    ②它由直接扩散及淋巴扩散组成，平均长度为6mm，粘膜扩散＞20mm者，占13%，无肿瘤边缘＞5mm切除者，则无吻合口复发。
    从而得出结论：①近端浸润类型与大体类型密切相关；②粘膜下浸润长度通常＜10mm，表浅扩散癌仅见10%；③切除无肿瘤边缘＞5mm是适宜的。
    3、合理的切除治疗
    1954 年Brown与Mayers完成首例切除。Bhuiya等主张有条件时行PTCD，其目的：
    ①可减轻黄疸；
    ②可估价胆道系统，确定肿瘤扩散范围；
    ③可行经皮胆道镜活检，以获组织学诊断。Nagino等主张肝段切除+尾叶切除进行治疗，告193例，其行肿瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾叶切除，合并门静脉切除41例，并肝胰十二指肠切除16例；其住院死亡人数为9.9%，切除97例，3年存活的可能为42.7%；5年存活的可能为 25.8%。认为在正确估计侵犯程度的基础上积极行肝切除可改善预后。
    4、关于血管合并切除的效果
    吉川达也告15例，合并门脉切除6例中3例死亡，3例分别存活5个月、 6个月及18个月；合并肝动脉切除6例，1例死亡，3例分别存活4个月、7个月及11个月。草野敏臣等用胃网膜右动脉重建肝动脉4例，2例有狭窄，术后2～3周闭塞，但已见来自肠系膜上动脉、横结肠动脉及大网膜动脉的侧支血流，余2例通畅。
    合并门静脉与肝动脉切除3例，1例死亡，2例分别于6个月及9个月死亡。一般重建动脉如通畅2周后即使闭塞，其向肝多数侧支血管已形成，一般说来肝动脉重建长期通畅者少。一般认为右肝动脉切除无大问题，如合并 2个肝段切除+肝动脉切除则后者必须重建，此涉及肝再生及胆管血运保持，未行肝切除者不一定重建肝动脉。
    5、减少术后并发症即预后相关因素
    Su等观察20个临床实验指标，探讨与术后合并症与死亡人数关系，认为合并胆结石，ALT＜90u/L，其术后并发症低；认为TB≥10mg、切除及组织类型为3个独立的预后指标。
    结论：
    ①外科切除的存活的可能很高；
    ②白蛋白＞30g/L并发症明显减少；
    ③术前减轻黄疸，切除，高分化腺癌较中、低分化者有更长的存活的可能。Klempnauer等总结337例肝门部胆管癌，切除的可能为49.2%，包括肝移植54%，具体包括：胆管分叉切除37例，合并肝切除77例，合并肝与血管切除4例，肝移植32例，根据存活＞5年的32例临床病理资料认为：①长期存活均为非晚期病变；②淋巴转移与残余肿瘤是主要制约因素；③长期存活者仍有复发危险，强调切除伴很好的生活质量。