胆管癌在发病初期由于症状隐匿，造成病人接受诊断延迟或者误诊，该疾病早期需与病毒性肝炎、中毒性肝炎、毛细胆管性肝炎、硬化性胆管炎相鉴别。与胆囊癌鉴别。胆囊癌早期无症状，直至发生肝门转移，靠出现梗阻性黄疸才引起注意，做出诊断。主要依靠B超检查判定胆囊的病变情况。
    胆管癌在人群中的发病的可能不高，但近年来以每年递增5%的速度上升，是消化道肿瘤中上升速度很快的肿瘤，且以肝门胆管癌很多见。
    而对肝门胆管癌目前尚无公认的诊断标准。前述诊断标准似已为大多数学者认可，但根据此标准。
    误诊的可能之高出乎想象。探其原因，此标准在除外其他常见的肝门部梗阻性疾病的基础上，对于有进行性黄疸病人，以影像学特征为主要依据，发现肝门部局限性梗阻，即倾向于诊断肝门胆管癌。
    文献报道在除外肝管结石的前提下，对于肝门部局限性梗阻的影像学诊断中，约有80%～90%为肝门胆管癌，另10%～20%为其他疾病。影像学检查有较高的准确性。但本组8例误诊者中，均行相关影像学检查二种或二种以上，共计包括B超7例次，电脑彩超5例次，CT 4例次，MRC 4次，PTC 3次，ERCP 1例次，除1例肝门胆管癌栓病人的CT提示肝右前叶可疑肿块伴肝门胆管癌栓的可能外，其余检查结果均提示肝门部胆管癌。
    这些结果与手术发现的定位较为符合，但性质与病理结果不符。近年来，我院开展了磁共振胆道成像和经PTC螺旋CT胆道成像等影像学新技术用于肝门胆管癌的术前诊断，这些技术可以减少经PTC或ERCP胆道成像造成的并发症或造影失败，更清楚地显示肿瘤的部位和轮廓，但依然不能对显示的肿瘤准确鉴别其性质。可见影像学诊断的结果依然是一种定位诊断，不能完全定性。
　　在肝门部局限性梗阻性病变中，肿瘤相关抗原的检测有一定的鉴别作用。我们曾对一组胆管癌病人和胆管良性梗阻病人检测血清和胆汁中CA19-9、CEA值，发现20例肝门胆管癌病人中有12例(60%)血清CA19-9值显著增高，超过正常值的6倍(222U/ml)以上，而在26例胆管良性病变病人CA19-9的很高值仅为93.6U/ml，因此，CA19-9值的显著增高(＞222U/ml)对胆管良恶性病变有鉴别诊断价值。
    但在有胆道感染时，胆道良性病变病人的CA19-9值亦可显著增高，因此，术前宜在胆道感染得到控制的情况下检测血清CA19-9值，以免造成判断错误。而胆汁CA19-9、血清和胆汁的CEA值检测对胆管良恶性病变并无鉴别诊断价值。本组8例被误诊的病人均测定了CA19-9，其中6人CA19-9值明显升高，包括肝门胆管癌栓3例、胆囊管残株癌和胆囊管癌各1例、肝外胆管结核1例。这6例CA19-9值升高病人中除1例为肝外胆管结核外，余5例均为肝门部的恶性梗阻。
    而另2例CA19-9值未升高者均为肝门部的特发性良性狭窄。可见血清CA19-9值有助于肝门部梗阻良恶性疾病的鉴别诊断。文献报道〔7〕，对胆管癌血清CA242的敏感性较CA19-9低，特异性比CA19-9高。CA50诊断胆管癌的敏感性可达94.5%，但特异性只有33.3%。近来有学者从人胆管癌，组织中提取纯化出一种胆管癌相关抗原物质(CCRA)，建立了血清CCRA的ELISA检测法，对胆管癌的诊断敏感性达77.7%，特异性达75%。但CA242、CA50、CCRA等临床运用尚不广泛，其对肝门胆管癌鉴别诊断的价值有待进一步验证。
　　组织活检或细胞学检查是鉴别肿瘤性质的很有效方法，但由于肝门胆管癌位置较深，离十二指肠乳头较远，且肿块体积小，高度纤维化，肿瘤细胞含量少，以致很难穿刺取样。且有文献报道〔1〕，术前对肝门部的细针穿刺，并发症多，往往导致术中对局部结构的解剖困难，而且有使肿瘤细胞扩散或种植的危险，故不被提倡。
    曾对20名肝门胆管癌病人进行研究，16例在术中直接取胆汁、细胞刷涂片和钳取组织活检，4例经PTC取胆汁，检查结果表明，胆汁脱落细胞检查、刷取细胞检查和钳取组织活检的阳性比例分别为10%、52.6%和75%。联合应用三种检查方法可使诊断的敏感性提高到84.2%。但这些技术用于肝门胆管癌的术前定性诊断仍不理想。
    依赖胆汁脱落细胞、细胞刷涂片或钳取组织等技术，也不可能在术前作出鉴别诊断。由于这些检查敏感性低，如果获得阴性结果也不能排除肿瘤的可能。
　　手术探查可对部分肝门部梗阻的肿瘤病人作出鉴别。本组8例术前误诊者中，有2例肝门胆管癌栓者，手术虽未发现肝脏原发病灶，但从肝门胆管内取出较疏松的肿瘤癌栓，结合术中冰冻，在手术中即诊断为肝门部癌栓；另2例胆囊管残株癌和胆囊管癌侵犯肝总管的病人，根据肿瘤所在部位和累及情况，也在术中作出了正确诊断。
    但另4例病人中，2例良性炎性狭窄，术中发现肝门部质硬肿块与肝门胆管癌表现无异，1例肝门部癌栓者局部肿块质地坚硬，按肝门胆管癌作相应切除，术后病理证实为肝细胞性肝癌，另1例全肝外胆管结核，从肝门部至胆总管下段为均一质硬肿块，术中怀疑为弥漫性肝胆管癌，但病理为肝外胆管结核，这类病人文献鲜见报道。所以即使手术探查也难以对误诊为肝门胆管癌的病例作出完全的鉴别诊断，诊断仍依赖于病理结果。
　　随着影像学技术的发展，对肝门部梗阻性疾病的诊断比例越来越高。但由于目前还缺乏一种对肝门胆管癌具有定性作用的检测指标，所以还存在不少误诊为肝门胆管癌的病例。
    近年来治疗技术的发展，特别是镍钛记忆合金胆道内支架、肝动脉插管化疗等新技术的应用，肝门胆管癌切除范围的扩大，使肝门部胆管的良恶性梗阻性病变有了有效的治疗手段，我们认为，对于术前诊断为肝门胆管癌的病人，不论其诊断是什么，均有手术探查指征。只要无手术禁忌证，均应该积极手术。对肝门胆管癌可作完全医治性或姑息性切除。
    对病变表现特殊的病例也可在术中取得组织进行冰冻切片检查，获得正确诊断，从而进行相应治疗。在本组研究中，虽有8例病人被误诊为肝门胆管癌，但这些病例经手术治疗均解除了胆管梗阻，治疗了原发病，对病人有益而无害。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。