胆管癌是发生在肝脏部位的，原发于胆管黏膜上皮的恶性肿瘤，分肝内和肝外胆管癌。肝内胆管癌属肝癌的诊治范畴，肝外胆管以胆囊开口和十二指肠上缘为界，分为上、中、下三段，上段胆管癌为高位胆管癌，也称之为肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma ，HCC)，中段胆管癌是指一般意义上的肝外胆管癌，下段胆管癌归属于壶腹周围癌的诊治范畴，肝门部胆管癌占肝外胆管癌的40%～60%。
    由于肝门部解剖上空间狭窄，胆管、门静脉、肝动脉紧密相邻，加之胆管癌又多以浸润性生长为特征，早期病例发现的较少，故外科手术切除的可能低，完全医治性切除的可能更低。1998年Nakeeb报道肝门部胆管癌切除109例，1、3、5年生存的可能分别为68%、30%、11%[2]。近10年来，从影像学检查，术前诊断，到手术技术的提高以及联合肝叶切除使得HCC的治治疗结果果有了明显的提高。2008年肖治宇报道肝门部胆管癌切除35例，1、3、5年生存的可能分别为75%、38.1%、12.5%。目前认为：肝门部胆管癌的发病的可能有所提高，但早期病例较少，手术能够达到完全医治性切除的尚属少数，对大多数患者而言，手术只能达到延长生存时间和提高生存质量的目的，但手术切除是治疗的希望;放疗、化疗对肝门部胆管癌不敏感;早期诊断和早期治疗是提高肝门部胆管癌生存的可能的关键。
　　1 HCC的术前评估
　　判断HCC能否切除或完全医治性切除，需要充分的术前评估。不仅要了解心、肺、肝、肾的功能以及血压、血糖、贫血、黄疸、凝血机制等全身状况、还要了解肿瘤生长的局部情况，包括肿瘤的部位、大小、分型;肿瘤与周围血管的关系，特别是门静脉受浸润的程度以及门静脉有无癌栓;肿瘤是否侵犯肝方叶或肝尾状叶;是否伴有肝叶萎缩;有无肝脏和远处转移。随着MRCP和CT扫描三维图像重建等影像学技术的不断发展和应用，现已能够在术前做出较准确的分型、分期和确定手术方案。对没有血管侵犯的Ⅰ、Ⅱ、III型病例多选择做完全医治性切除，对已有血管侵犯的Ⅱ、III、Ⅳ型病例多选择做姑息性切除或肝移植，对不能切除者多选择做内引流，对不能耐受手术者多选择做PTCD。肝门部胆管癌手术切除的禁忌证归纳为以下三方面：①患者合并其他疾病不能耐受手术或伴有严重的肝硬化;②肿瘤累及双侧Ⅱ级胆管且严重包绕肝门部血管并浸润成团;③已有肝内和腹腔的广泛转移。
　　2 术前减黄治疗的利弊
　　关于术前减黄的有效性和必要性一直存在着争议，欧美学者主张不减黄，日本学者多主张减黄。争议的焦点在于减黄治疗的利弊权衡。一方面，术前减黄治疗有利于恢复肝功能和凝血机制，有利于提高患者对手术的耐受力，有利于防止术后肝肾功能衰竭的发生;另一方面，术前减黄治疗有增加感染的机会，有引起出血、胆漏、肿瘤播散、内环境紊乱等危险，且术前减黄需要2～4周的时间，故有延误完全医治性手术切除的可能性。目前，国内多数学者认为，术前减黄无须作为手术前的常规处理，但对于准备行右肝广泛切除或同时行胰十二指肠切除的患者宜进行术前经皮穿刺胆道引流，以提高患者的手术耐受力，降低手术并发症的发生的可能和死亡人数。笔者认为，术前是否减黄，应根据病程长短、黄疸轻重、肝肾功能情况、肿瘤的部位和是否需要联合肝叶切除而定;对Bismuth分型中III、Ⅳ型的HCC，术前有肝功能障碍并伴有肾功能不全，总胆红素超过500μmol/L，拟行联合肝叶切除者术前以减黄为宜。
　　3 肝移植治疗HCC
　　近年来随着肝移植技术的发展和成熟，终末期肝病行肝移植的远期治疗结果有了明显的改善，但肝移植治疗肝门部胆管癌的价值仍有争议。主要原因是有效的供肝资源、良性肝病相对较好的移植效果和肝门部胆管癌移植术后易于复发等问题。在肝移植手术开展初期，像大多数的其他肝脏恶性肿瘤一样，HCC被认为是肝移植的一个较好的适应证。然而很初的临床效果往往较差，大多数患者在术后1～2年内复发,因此，许多移植中心视之为肝移植的禁忌证。但随着国内外就HCC进行移植手术的不断增加，许多外科医生发现HCC移植术后复发的主要因素是局部复发而非远处转移，特别是胰头部有较高的复发的可能，胆总管和胰头部上方不充分的切缘常被认为是复发的危险因素。为此，一些学者试图行联合肝移植和胰十二指肠切除术来降低其术后的复发的可能(35%～37%)。近年来国外学者对HCC实施肝移植附加胰十二指肠切除的患者进行了术后长达5年的随访，结果发现5年生存的可能达37%，且生活质量较好，远期治疗结果较完全医治切除术佳。说明部分HCC可作为肝移植的适应证，但应严格选择没有远处转移的病例。目前认为对那些肿块不能切除且没有远处转移的HCC,可选择做肝移植。
　　目前，肝门部胆管癌外科治疗虽有明显进展，但早期发现和早期治疗者较少，手术切除的可能和5年生存的可能较低，术后并发症和复发的可能较高，如何进一步做好围手术期处理、提高切除的可能或完全医治性切除的可能、延长生存期、提高生存质量是未来广大外科医师共同关注的问题。现阶段应结合具体患者的实际：全身状态、分型、分期、肝功能代偿情况、肿瘤的可切除性以及肝胆外科医生的技术水平和经验，在确保医疗安全的情况下，权衡利弊，选择很有效的外科手术切除方式，以期达到有效的治治疗结果果。

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