胆管癌与胆管炎的区分

    并不是所有的胆管炎都会发生癌变，只有极少数慢性胆管炎会转变为胆管癌，认识了解这些特殊情况，就是预防这种隐患的第一步。以下情况就是值得警惕的隐患苗头：
    1、老年患者。50岁以上胆管炎病人变为胆管癌的机比例急剧增加，占总病例的70％～85％，平均年龄为62～65岁。
    2、女性患者。慢性胆管炎患者男女之比约1：3，我们自己的统计，胆石症的发病的可能，不论何年龄组，女性均高于男性，进入老年组后差别尤甚。
    3、病程长、反复发作的慢性胆管炎。
    4、有结石，尤其是多发型或充满型结石者。结石性胆管炎的癌变比例是非结石性胆管炎的29.9倍，说明结石刺激因素在癌变中的重要作用。
    5、大结石。随着胆石体积的增大，胆管癌的发生的可能相应升高，直径大于3厘米结石者比小于1厘米者胆管癌的发生的可能高10倍。
    6、瓷瓶样胆管。即胆管壁钙化，多见于65岁以上的女性，它是慢性胆管炎的终末阶段，瓷瓶样胆管癌变比例高达22％。
    7、合并有胆管息肉样改变的胆管炎。息肉≥10毫米者癌变比例高达23％。伴有胆管腺瘤和腺肌增生症者更应提高警惕。
    急性重症胆管炎临床表现：
    凡具有痛、热、黄、厥四联征即可构成诊断。
    突发剑突下或右上腹胀痛或较痛，持续性疼痛，阵发加重；
    继而寒战、高热，体温 39 度以上，伴恶心、呕吐；
    80% 患者出现不同程度的黄疸；
    以低血压为重要表现，可很快出现不同程度的烦躁、谵妄或嗜睡、昏迷等中毒性休克和中毒性脑损伤表现；
    腹部体征可有右上腹或全上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张。并触到肿大的胆囊，肠胀气明显。
    急性化脓性胆管炎临床表现：
    起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过 40℃ 。常伴恶心和呕吐。
    多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体温升高，脉比例增快可超过 120 次 / 分，脉搏微弱，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。
    如胆囊未切除者，常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肮脏，白细胞计数明显升高和右移，可达 2 ～ 4 万 /mm3 ，并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，并常有 GPT 和 r-GT 值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。
    慢性胆管炎临床表现
    慢性胆管炎患者临床表现多种多样，大致可分为 5 种类型：
    消化不良型：主要表现为食少、厌油、腹胀和嗳气等消化不良症状；
    腹痛型：主要表现为右上腹痛，一般不剧烈，隐隐作痛少数情况下可有胆绞痛，或伴有恶心呕吐。
    低热型：常表现为原因不明的低热，查体时可右肝肿大和右上腹深压痛；
    黄疸型：主要为轻型黄疸，有时为间歇性或伴有轻度有上腹疼痛；
    隐型：临床无明显症状，仅手术或尸检中偶尔发现。
    硬化性胆管炎临床表现
    主要是梗阻性黄疸，呈进行性的缓慢过程。一般无上腹绞痛病史，仅有上腹不适和胀痛，伴有明显的皮肤搔痒，有食欲减退、恶心和乏力等，少数病人可有畏寒和发热。白细胞检查见淋巴细胞和嗜酸性细胞增多，血清胆红素、碱性磷酸酶和 r- 谷氨醯转肽酶值均有升高，谷丙转氨酶轻度增高， IgM 高于正常。部分病人的抗核抗体和平滑肌抗体为阳性，抗线粒体抗体为阴性，肝和尿含铜量增高。
    胆管癌病理特点：
    1.肝外胆管癌的发生部位
    在解剖学上，根据癌发生的部位，肝外胆管癌可分为：
    ①左右肝管癌；②肝总管癌；③胆囊管癌；④肝总管、胆囊管及胆总管汇合处癌；⑤胆总管癌。
    2.肝外胆管癌的大体形态
    肝外胆管癌在大体形态上可分为三型：
    ①管壁浸润型：可见于胆管的任何部位，很为多见。由于受累的管壁增厚，可致管腔变小或狭窄，进而可发生阻塞现象。
    ②结节型：较管壁浸润型少见，可见于较晚期的胆管癌，癌结节的直径可1.5～5.0cm。
    ③腔内乳头状型：很少见，可见于胆管的任何部位，但汇合部更为少见。此型可将胆管腔完全阻塞。癌组织除主要向管腔内生长外，亦可进一步向管壁内浸润生长。
    3.肝外胆管癌的组织学类型
     4.肝外胆管癌的扩散与转移
    早期，发生转移者较少，主要是沿胆管壁向上、向下浸润直接扩散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多见。常见的是肝门部淋巴结转移，也可至腹腔其他部位的淋巴结。血路转移，除非是晚期癌者，一般较少。各部位的胆管癌，以肝转移很多见，尤其高位胆管癌，癌组织易侵犯门静脉，形成癌性血栓，可导致肝转移。也可向邻近器官胰腺、胆囊转移。