肝门部胆管癌介于胆管和肝脏的交界处，是指肝总管、左右肝管及其汇合部发生的恶性肿瘤,也称近端胆管癌或高位胆管癌，约占全部胆管癌的60%至70%。肝门部胆管癌的癌组织易侵犯门静脉，形成癌性血栓，可导致肝转移，也可向邻近器官胰腺、胆囊转移。其发病年龄多在60岁以上，黄疸是肝门部胆管癌的很早期表现，同时黄疸呈进行性加深。肝门部胆管癌占肝外胆管的50%以上,误诊的可能高,一向是外科治疗上的难题。在20世纪90年代,曾寄希望于完全医治性切除,10多年过去了,就绝大多数患者而言,手术后复发的可能很高,长期治疗的极少。由于恶性程度高，肝门部胆管癌的治疗难度稍大，现多采用中西医结合治疗。
肝门部胆管癌的治疗现状
    对确诊的肝门部胆管癌患者的治疗,应抱有积极态度。无手术禁忌证的病人,入院后即行手术前准备。手术方式视病理的发展情况而定,门静脉癌侵犯是常见的非切除性手术的原因。对不能手术切除的患者,我们趋向于手术引流胆管而不是经皮穿刺置管,因前者的后期复发性胆管炎发生的可能和再住院比例要低些。安阳市肿瘤医院普外科白东晓
在肝门部胆管癌外科治疗上,尚有一些关键性问题未达到共识。当前对来源于肝内大胆管而侵犯肝胆管汇合部者,一般均称为肝门部胆管癌,但在肿瘤的生物学行为上,可能存在一些差别。手术前定期对外科治疗决策有重要影响,1975年Bismuth和Corlette提出的临床病理分类是当前肝门部胆管癌很常用的分类法,但此分类只是在
    癌定位上有价值,在定期上则无帮助。例如属Bismuth III型时,只有当其阻塞对侧肝管后,临床上才出现黄疸,因而黄疸出现并不是早期体征。有作者认为门静脉侵犯是肝门部胆管癌切除时的危险因素,手术前用经皮门静脉造影术以确定门静脉受累状况是有价值的。但在当前的影像技术发展的情况下,手术前的快速CT和MRI的血管成像,可以提示门静脉和其主干分支的情况,避免有创性的检查。
    关于肝门部胆管癌完全医治性切除的标准尚未达到一致的见解,首先是有关扩大淋巴结清扫的价值。血管骨骼化、联合肝叶切除包括尾状叶切除、扩大淋巴结清扫是肝门部胆管癌完全医治术的主要方面。肝门部胆管癌切除,自从采用肝门部血管“骨骼化”、扩大切除范围并附加肝叶切除术以来,手术切除的可能便有显著提高,但由于病人有不同程度的梗阻性黄疸,在高度黄疸的情况下,若施行广泛的肝切除术,例如施行右三叶切除术,手术的危险性较高。手术前引流肝内胆管使患者血清胆红素水平下降至接近正常,已成为日本作者较为一致的意见,但在国际文献上尚未达到共识,仍有持增加感染并发症,延长治疗时间,导管并发症发生的可能高等顾虑者。1990年Makuuchi提出手术前病侧(一般是右侧)施行经皮门静脉栓塞术,待2~3周后当对侧(左侧)肝脏体积增大后才施行手术,可以增加右肝或右三叶切除术的安全性。此方法的使用在近年来有增多趋向.
    自上世纪90年代以来,肝门部胆管癌外科治治疗结果果已有提高。然而,一般来说,对肝外胆管癌(包括肝门部胆管癌)的外科治疗仍然很严峻,肝门部胆管癌虽不常见,但占胆管癌的58%~75%,并且一直被认为是难以医治的疾病。经过10多年来的实践,得出的结论是:通常的肝门部胆管癌手术能达到R0级切除者尚属少数,5年生存的可能低。所以直至20世纪末,外科医师们不能不接受对于肝门部胆管癌,能够得到治疗的只是极少数的早期患者;对大多数病人,手术只能要求达到较少并发症、较低死亡人数和延长
    生存时间,并提高生活质量这个目的。无残留癌组织、无淋巴结转移是决定切除手术后长期生存的主要因素。要提高肝门胆管癌切除后的长期生存的可能,只能扩大切除范围以增加手术的完全性,似乎已是不可争辩的事实。Kawasaki(2003)报导69例肝门部胆管癌,采用术前胆管引流至血清胆红素<2 mg%(n=39),若肝切除量>肝脏体积60%时,术前使用右门静脉栓塞(n=41)使剩余肝组织增大,常规施行扩大的右或左肝切除(主张更多地使用右三叶切除),甚至连同胰十二指肠切除;结果住院死亡人数为1.3%,而49例已手术患者,15例生存5年以上,其中14例属R0级切除;43例淋巴结阴性者5年生存的可能42.4%;54例切缘无癌的5年生存的可能为39. 9%。Blumgart(2000) 1991-1997年的90例肝门部胆管,33%通过扩大完全医治手术范围,5年生存的可能达到45%。影响手术切除治疗远期效果的危险因素是有残留癌细胞和有淋巴结转移。因此,对肝门部胆管癌外科治疗的方向,当前仍然是如何安全地扩大手术切除范围。
    然而,从另外一些报道看来,情况并非如此乐观。Gerhards报道1983-1998荷兰的单一医院经验,112例肝门部胆管癌行局部切除,32例同时行半肝切除,总的住院死亡人数为15%,而行半肝切除者死亡人数为25%;就12例扩大肝切除和血管切除者而言,死亡人数达到50% (6/12)。从Pittsburg肝移植中心的经验,28例肝门部胆管癌经广泛切除(包括肝叶切除和血管重建),手术后30天内死亡人数为24%,而只有1例生存至5年。因而不可避免地提出的问题是:肝门部胆管癌广泛切除术时所得到的好处为其高并发症比例和高手术死亡人数所抵消。我们当前的认识可以归纳为:手术完全医治肝门部胆管癌是很少有的,只可能发生在那些早期发现和早期手术的病人,对大多数病人而言,更重要的是争取能达到更好的姑息性效果和更低的手术后并发症比例,完全医治性切除治疗的前景仍然是很严峻的。
肝门部胆管癌的治疗
    1．胆管癌的手术治疗
    (1)可切除肝门部胆管癌手术方法
    ①肝门部胆管、胆总管及胆囊切除、胆肠吻合。适用于未侵及肝实质之肝总管癌。
    ②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于肝总管癌或汇合部胆管癌。
    ③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管，肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于左肝管及肝总管癌。
    ④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于右肝管及肝总管癌。
    ⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管、肝外胆管、部分尾状叶切除、胆肠吻合。适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管。
    ⑥姑息性切除。肝方叶及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合，并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁。
    ⑦门静脉主干、汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建，术后辅以腔内放疗。
    (2)肝门部胆管癌故息性手术
    胆肠内引流术是治疗的姑息手术方法。
    原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶。根据PTC显示扩张的胆管情况，选择胆肠吻合部位。部分病例由于病灶侵犯肝门，或因肝萎缩－肥大复合征存在，萎缩叶胆管吻合、引流价值不大。肥大叶胆管显露困难，使不少无法切除的病例仅能置管引流。常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管、U形管或内支撑导管。T形管经胆总管或经肝引出均可。为了防止滑脱，应将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上，并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养。非手术置管引流常用的方法为PTCD，也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管。穿过狭窄段。
    (3)中、下部胆管癌切除术：中、下部胆管癌比肝门部及乳头部癌少见。目前多数学者为其手术方式是胰头、十二指肠切除术。中下部癌无法切除者，可用上述姑息性方法。
    2.化疗：术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管，皮下埋泵，术后经药物泵给药，常用的化疗药为5－Fu．MMC。
    3．放疗：术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等。完全医治性剂量照射放疗，对晚期胆管癌有一定的效果，因其可使癌细胞变性、坏死与抑制其生长，可延长晚期胆管癌病人的生存期。
    4.中医药治疗。扶正类抗癌药物。
中医中药也是肝门部胆管癌的治疗的重要方法，由于手术，放化疗等在肝门部胆管癌的治疗中作用不突出，并且会对人体机能造成损伤，而中医一方面能增强西医治治疗结果果，一方面能减轻西医对肝门部胆管癌的治疗不良反应，在肝门部胆管癌的治疗中治疗结果确切。中医认为肝门部胆管癌的发生与饱食不节，肝气郁结，脾气虚损有关，在肝门部胆管癌的治疗时应攻补兼施，在抑制肝门部胆管癌细胞，提高免疫力，改善生存质量上都起到肯定的作用。对于实施手术后的肝门部胆管癌的治疗来说，中医中药能根据手术的创伤，脏腑的缺失，气血津液耗损等不同情况加以辨证治疗，从而改善人体免疫机能，加快机体恢复，在肝门部胆管癌的治疗上远期效果较好；对于无法进行手术治疗的肝门部胆管癌患者，如处于中晚期肝门部胆管癌或者发生转移者，应重点将中医药用于肝门部胆管癌的治疗，能抑制癌肿的发展，改善生存治疗，延长生存期。慈丹胶囊系列抗癌新药为主的临床各种药物诊疗理念和物理诊疗理念对肝门胆管癌有明显的治疗和改善作用。如:慈丹冲击诊疗理念、电化学治癌诊疗理念、超声雾化吸入诊疗理念、抗癌中药滴注化瘤诊疗理念等。这些诊疗理念根据患者自身情况，辨证论治，对症下药，整合各种治疗为一体，目的是大量杀灭癌细胞，维护人体免疫功能，为癌症健康、提高生存质量、延长生命提供先决条件。
    总的来说，肝门部胆管癌的治疗中的常规西医治疗手段效果不理想，与中医药结合治疗肝门部胆管癌，效果比单一方法为好。

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