结肠造口术

    结肠造口术是结直肠肛门外科中常见的手术，分为临时性造口和永久性造口。临时性结肠造口术多用于结肠或直肠损伤，先天性肛门闭锁，先天性巨结肠等疾病。永久性结肠造口术多用于结肠或直肠恶性肿瘤患者，尤其是低位直肠癌患者。结肠造口术经过一个多世纪的临床实践运用，在技术上已经有了许多改进，而且具有高治疗、高生活质量、满足病人心理需求的优点。
    一、结肠造口位置的选择及类型
    1、结肠造口位置的选择
    以往肠造口的位置都是由手术医师在术中临时按常规或随意选定，造口位置是否合理难以判断，往往造成患者术后并发症多，护理困难甚至要对造口重新移位。目前随着对肠造口认识的深入和经过临床观察证实，术前定位能大大降低术后并发症的发声比例，提高患者的生存质量。
    2、肠造口的类型
    肠造口根据不同的分类方法有不同的类型，按时间可分为暂时性造口和永久性造口，按部位可分为回肠造口、横结肠造口和乙状结肠造口等，按造口的方式可分为端式造口和袢式造口，按造口的形状可分为翻转形造口和平坦形造口。
    二、结肠造口的手术方式
    传统的肠造口手术是将乙状结肠直接从腹腔通过腹膜拖出腹壁造瘘，肠功能恢复时开瘘。但传统的腹膜内乙状结肠造口术存在有明显的缺陷：需缝合乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，操作繁琐，术后容易发生腹内疝而致肠梗阻；造口处乙状结肠与腹壁圆形切口缝合要确实可靠，否则术后会在此形成切口疝；大部分造口者在排便前无特殊信号，容易造成粪便污染，给病人术后的生活带来无尽的烦恼。
    节制性结肠造口技术
    无论是经腹膜内结肠造口还是经腹膜外结肠造口，由于结肠造口断端失去肛门括约肌对粪便的括约作用，术后控便能力明显减退，严重影响患者的生活质量。因此，部分学者在重建肠造口的节制性方面进行了有意义的探索。按照其原理，目前该技术可分为四大类：外用装置、单纯外科技术、外科技术加被动植入装置、外科技术加主动植入装置
    三、结肠造口的并发症
    肠造口虽然拯救了许多人的生命，但它也给患者带来了某些并发症，严重影响着他们的生活质量。国外文献报道，结肠造口术后并发症发生的可能高达21%－71%。国内文献报道为16．3%－53．8%。肠造口的并发症主要包括造口本身的并发症，如造口缺血性坏死、造口回缩、造口处穿孔、造口脱垂；造口皮肤黏膜连接处的并发症，如出血、分离、瘘、狭窄；造口旁疝；造口周围的皮肤病，如接触性皮炎、损伤性皮炎；其他较少见的并发症还有造口静脉曲张出血等。屠世良等分析1263例结肠造口的临床资料，1263例结肠造口中有443例(35．1%)出现637个造口并发症。主要为：造口局部坏死2．4%，造口周围皮肤刺激21．9%，造口回缩狭窄5．6%，造口黏膜脱垂10．5%，造口旁疝9．3%，其它如肠梗阻、造口出血等发生的可能为1．3%。82．7%的并发症出现于术后1年内。年龄超过60岁的患者，其造口并发症的发生的可能明显升高。体形消瘦者造口脱垂和旁疝的发生的可能上升，体形肥胖者造口局部坏死、皮肤刺激和回缩狭窄的发生的可能增加。随着观察时间的增加，造口皮肤刺激并发症减少而造口脱垂和旁疝的发生的可能上升。表明结肠造口并发症有较高的发生的可能，与手术情形、患者年龄及体形有密切关系。
    四、结肠造口术术后护理
    结肠造口术虽然在技术上已经很成熟，但是毕竟改变了生理通道，在心理和生理上都对患者产生伤害。由于患者的造口护理知识缺乏和心理接受程度欠缺，会造成一些并发症的发生。例如：造口周围溃疡、造口水肿、造口狭窄、造口出血、造口疝等。如何减少并发症的发生，提高患者的生活质量是当前医务工作者行结肠造口术时面临的问题。
    心理护理
    获取患者心理障碍原因：疾病对人来说是一种痛苦，尤其是手术常会给患者或家属带来恐惧感。对直肠癌患者来说大便改道改变了生理情况下大便从肛门排出的习惯，给生活带来很大的不便，无论在精神上还是在身体上都是一种打击，因此患者对造口术呈现抵制情绪。对于现代临床护理，要从生物性型的治疗护理，向社会心理生理型的综合护理转变。详细探询患者心理障碍所在，有的放矢的进行心理护理，达到很好效果。常见的心理障碍原因：①社会认同感的恐惧。顾虑周围的人可能会"听到或嗅到"气味，带有歧视的眼光看待自己。②对家庭影响的担心。常见青中年人担心手术后会影响到他们的性生活，从而影响家庭稳定，以及担心配偶不能接受造口。③经济顾虑。担心手术和术后长期花费，给家庭经济造成负担。④疾病预后顾虑。多见于癌症患者，担心癌症复发，觉得造口划不来。⑤对生活质量的顾虑。由于对造口知识匮乏，对造口术后能否正常生活表示担心。⑥对造口的恐惧。见到造口，想到自己一段肠子裸露在体外，心理上感到极端恐惧。因此，护理人员一定要避免简单生硬的宣教，而要准确了解患者心理障碍的原因，有针对性的进行心理辅导和护理：①对于造口术的心理护理，要按需辅导，逐步深入，切忌粗放型的心理护理，不管患者需求，只顾自己进行全面宣教护理，有时反而会加重患者心理障碍。②不能忽视家属的心理护理，术前与家属交谈时应以和蔼客观的态度进行，尽很大努力赢得他们的信任和合作。③善于利用家属和家属配合，使患者感受温暖。④利用其他患者的成功事例进行心理护理，树立患者信心。⑤强化术后心理护理，让患者尽快接受造口存在。
    围手术期的护理
    一般围手术期护理：患者入院后应尽早完成相关术前检查；完善药敏试验、配血；严格肠道准备，服用抗生素，禁食，灌肠，导泻等，但同时注意水电解质平衡；术前备皮，女性的阴道擦洗，以及尿管、胃管的正确留置；术前合理用药，为手术创造一个良好条件。患者手术返回病房时应与麻醉师或护送的护士做好交接班工作，详细了解术中的特殊处理和术后有无特殊注意的事项。术后的患者由于麻醉的原因可能会出现呕吐，应把患者的头偏向一侧，常规护理时安置好身体所带的各种导管，监测生命体征等。
　　造口术后个体化护理：①观察造口肠管血运：造口肠管血运的观察在防止造口肠坏死起着重要的作用。由于术中造口时皮肤切口过小，造口肠管受压，术中造口肠管系膜分离过多等原因均可使造口肠管供血不足，如不及时发现就会导致造口肠管造成不可逆的坏死。所以术后应积极和主刀医生沟通手术情况，仔细观察造口肠管的血运，如果肠管的颜色变黒应及时向医生报告以尽早处理预防肠管坏死。②观察造口肠管出血：定时观察辅料情况，不能只观察各引流管情况，而忽视了对伤口的观察，特别在腹带和辅料的多层包扎下，影响对出血的早期发现。一般出血多发生在术后24~48h，量少时注意是否为造口受压摩擦渗血，量多时，要考虑是否由于术中止血不完全而出血。③结肠造口的护理：结肠造口术后患者早期大便多呈水样便，次数也较多，清洗时动作应轻柔，以免擦破肠管出血，所以造口及其手术切口均容易污染，如不采取有效措施也会导致严重的感染。因此对大便次数较多的患者，我们让患者口服复方谷氨酰胺胶囊，调理胃肠功能。对于造口水肿患者采用半导体激光局部照射，促进血液循环，稳定细胞膜，减少损伤。对于造口有渗血、糜烂患者，外用复方角酸酯乳膏，对肠黏膜起很好的保护作用。④结肠造口周围皮肤的护理：由于造口周围皮肤长期受粪便和其他刺激而导致周围皮肤的糜烂或溃疡，若不及时采取措施加以预防和处理将会带来严重的不良后果。过去常使用氧化锌软膏涂造口周围皮肤加以保护。我们发现先通过激光和TDP照射，烘干皮肤疮面，再用复方角酸酯乳膏涂抹保护，可起到良好治疗结果。⑤造口肛管回缩、脱垂、狭窄。
　　预防及护理：造口肛管回缩和脱垂均是严重的并发症。由于拆线过早或感染、肥胖、瘢痕形成都会造成肠管回缩。而皮肤切口过大或由于长期腹压增加、营养不良等均可造成肠管脱出。因此除了提高医疗水平外，对护理而言，更重要的是针对患者自身素质和生活习惯，设置合理的膳食结构和数量，不能一味增加高蛋白高营养摄入。
　　造口袋教育：针对患者具体经济情况，帮助患者选取适宜的造口设备，尽量使用腰带防漏膏、防漏条。并教导患者学会结肠灌洗。
　　出院随访的个体化护理
　　我们的护理工作不仅要保持在住院过程中，还要向出院后的家庭恢复过程延伸。不断反复的教导患者及家属正确清洗结肠造口，注意饮食调节，保持造口清洁周围皮肤干燥，使用对皮肤、造口袋无过敏、优质、适宜的造口袋。同时要加强倾听患者出院后遇到的困难和疑虑，尽可能的帮助患者尽早返回正常人的生活。出院随访的个体化护理还对术后治疗，如恶性肿瘤的化疗、造口的还纳等顺利开展具有积极的意义。
　　造口者在生活方式上的注意事项养成定时进食习惯，以低渣无刺激性食物为主，避免产气便频食物，促进粪便成形，便于护理；减少膳食中引起臭味的食物，如绿叶蔬菜、蛋类、豆类和洋葱。训练定时排便习惯，每日清晨喝1杯凉开水，以刺激排便，防止大便干结，从事轻体力工作，防止造口疝的发生。
　　结肠造口尽管给许多病人带来生活上的不便和精神上的痛苦，但它确实挽救了千千万万人的生命。一个良好的造口不仅取决于手术本身，更与术前的医患沟通、教育，术后的长期健康治疗密切相关。因此，肠造口的治疗将是一个伴随终身的包括生理改善、心理健康和社会认知在内的漫长过程。随着我国造口治疗师事业的逐渐开展，造口患者将得到更细致的关爱。