鼻咽癌的放射诊疗理念

我们所说的鼻咽癌是一种发病于鼻咽粘膜的一种常见恶性肿瘤，在我国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区。由于鼻咽部位于颅底其解剖结构复杂，有重要血管神经相邻，故不可能完全切除鼻咽原发灶，使手术治疗极受限制；同时多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，因此放射治疗一直是治疗鼻咽癌的治疗方法。
　鼻咽癌恶性程度较高，鼻咽腔的淋巴管又非常丰富，故颈淋巴结转移为鼻咽癌很主要的转移途径和部位，而且转移出现早、发生的可能高，即使MRI或CT检查未显示颈部有可见的转移淋巴结，在颈部淋巴结内部可能已经有影像学检查尚不能发现的肿瘤微小转移病灶，因此放射治疗需要照射的范围包括鼻咽的原发肿瘤和颈部淋巴结区域。
　　一、鼻咽癌放射治疗方法：
　　1.常规二维放射治疗：
　　是目前国内很常用的放疗技术。在临床应用已经有30余年历史，治疗了大批的鼻咽癌患者。其优点是治疗结果可靠、经济、操作方便、所需设备较简单，模拟定位后需要进行的放疗前期准备工作少，可以在定位后1～2天内开始放疗。缺点是剂量分布均匀性、放射治疗的精确度和对肿瘤的适形性较差，周围正常组织受照射剂量较大。放疗费用约为1.5～2.0万元。
　　2.三维适形放射治疗（简称3DCRT）：
　　三维适形放疗（3DORT）是一种精确度和治疗结果明显优于常规放疗的治疗技术。其通过利用多叶光栅（MLC）等技术，使照射野的形状在三维空间方向与被照射病变的形状吻合，因而可以提高肿瘤剂量进而提高控制比例，而常规放疗只能在二维平面内使剂量分布符合靶区形状，常常使周同过多的正常组织和器官卷入照射，而限制了肿瘤局部控制比例。但是三维适形放射治疗仍然无法对肿瘤照射区内的重要器官（如脑干、脊髓、视神经和腮腺等）提供有效的保护。放疗费用约为2.5～4.0万元。
　　3.适形调强放射治（简称IMRT）：
　　适形调强放疗（IMRT）是三维适形放疗技术（3DCRT）的进一步发展，是一种更加精确的放射治疗技术， IMRT是利用计算机的正向或逆向优化算法，在不同照射野内调整射线束的不同强度来进行照射，同时满足肿瘤靶区形状适形和靶区所受剂量适形，其精确度明显高于常规放疗和3DCRT。能精确照射肿瘤并有效保护正常组织，因此，采用IMRT治疗形状不规则肿瘤及复杂靶区（如包绕脑干、脊髓等组织敏感器官的肿瘤）有着无可比拟的优势。IMRT的优点： 1）获得理想的靶区剂量分布，保证治疗的精确度； 2）肿瘤可获得高剂量的照射，足以杀灭肿瘤细胞，同时保护周围正常组织和重要器官（如腮腺等）免受射线损伤，从而大大降低了放疗的副作用和并发症，达到提高生存质量，延长长期存活的可能的目的，相当一部分患者可以通过这种治疗完全治疗鼻咽癌。但是行IMRT时需要了解： 1） IMRT要求具有较为高级的设备，包括放射治疗计划系统的软件和机器设备；2）进行IMRT治疗时在做完CT扫描定位后，需要医生与物理师在放疗前完成大量的工作，包括照射区的勾画，放射治疗计划设计、确认，治疗前对治疗位置和照射剂量的验证等，大约需要3～5个工作日。放疗费用约为5.5～7.0万元。
二、放射治疗的副作用与并发症：射线在杀灭肿瘤细胞的同时，也会损伤正常组织和器官，通常患者在放疗第二，第三周开始出现一些不适的症状，如口腔溃疡，喉咙疼痛等。患者及家属都要注意护理，予以安慰，鼓励和照顾，以渡过难关。
　　1）全身放射反应：包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。虽然程度不同，但经对症治疗一般都能克服，完成放射治疗疗程。
　　2）粘膜反应：口咽、鼻咽、鼻腔、副鼻窦内粘膜经放射20～40Gy/2～4周后可出现粘膜水肿或充血，渗出增加，严重时可引起点状或片状白膜。照射过程中并常有咽喉疼痛、进食困难、鼻塞等。严重的病例应暂停照射，适当休息，待反应消退后再治疗。
　　3）唾液腺放射反应：唾液分泌明显减少，患者口干，进干食困难。腮腺是人体很大的唾液腺，位于耳垂附近，恰好在颈部淋巴结照射范围内，当照射剂量达到40Gy时可以出现不可逆性的损伤，造成终生口干。常规放疗由于采用两侧对穿的面颈联合野为主要照射野，几乎所有患者都出现腮腺功能损伤所引起的口干症状。
　　4）皮肤和皮下组织放射反应：照射区内皮肤一般出现红斑、色素沉着、毛发脱落和干性脱皮。
　　5）放射治疗的晚期放射反应：面颈部常有皮肤及皮下组织萎缩、皮肤变薄、毛细血管扩张、色素减退等。
　　6）张口困难：咀嚼肌、颞颔关节受到照射可引起不同程度的张口困难。
　　7）放射性龋齿和放射性下颌骨坏死。
　　8）放射性中耳炎。
　　9）放射性脑及脊髓损伤。
　　由于近年设备的升级、精度提高，上述副作用发生的可能已经明显降低，但是常规放疗副作用发生仍然较多；三维适形放疗技术可以提高放疗精确度，使放射性中耳炎和放射性脑及脊髓损伤发生的可能得以降低；只有采用调强放疗技术，除不能减少全省反应和口咽黏膜反应外，其他损伤发生的可能均可以明显降低，是目前很值得推荐的鼻咽癌放疗方法。