一、鼻咽癌复发的概述

　　鼻咽癌在治疗后，要防止复发的产生，尤其是放射治疗后要长期密切随访和复查，一旦发现复发，一定要及早手术，才能挽救生命，提高治疗结果。如果病情到了很严重时，手术已经不是很好的选择的时候，可以考虑比较有效的中药治疗，也许还有能缓解病情，为手术创造条件。而复发后的手术效果要看复发的情况来定，据统计，如果复发的鼻咽癌没有侵犯颅底骨质，术后5年生存的可能达70％；如果侵犯骨质没有侵入海绵窦和颅内，术后5年生存的可能为30％；如果已经侵入颅内或海绵窦，手术效果就很差。
　　出现鼻咽癌复发症状的病人相当痛苦，生活质量很差，面部、舌部常会有剧烈疼痛，严重的甚至有痛不欲生的感觉，需要长期服用强效止痛药物。鼻咽部紧邻颅底和颈内动脉，复发的鼻咽癌会侵犯颅底骨质进而扩散至颅内，引起强烈头痛及颅脑并发症，因此导致死亡。复发的鼻咽癌常侵犯颈内动脉，从而导致致命性的大出血，而且由于病人放疗后往往有张口受限，医生要止血非常困难，因此常常束手无策，眼睁睁看着病人出血死亡。

二、鼻咽癌复发的原因

   完全医治性放疗是鼻咽癌治疗的有效手段，目前得到了临床各科医师的共识，但在治疗过程中，因放疗野范围设置、剂量分配及肿瘤病理类型等因素影响，完全医治放疗后原发灶复发，在临床仍时常发生。复发后再程治疗后遗症多，生存质量差，因此首程治疗至关重要。
    1、鼻咽癌发生部位隐蔽，易于沿黏膜下向邻近器官组织浸润或淋巴结转移，且又与眼、耳、脊髓和脑等重要器官相邻，致使对肿瘤的体积估计不足，放射野的缩野调整时发生遗漏，给临床肿瘤范围的确定、放疗计划的制定及实施带来了很大困难。以往根据临床检查CT、MRI检查，所制定设野偏小，同时各辅助设野配合不当，剂量分配不合理，造成等剂量分布不合理，产生低剂量区。
    2、从放射生物学角度分析，常规分割放疗，除与肿瘤范围及放疗技术有关外，存活肿瘤干细胞在常规分割放疗中的加速再增殖是导致局部治疗失败的重要原因之一。放射生物学研究表明，在动物移植性肿瘤和若干人体肿瘤中都存在肿瘤干细胞的加速再增殖，随着放射疗程增长，肿瘤中残留的干细胞的加速再增殖所产生的细胞数就会明显增加而降低局控比例，故放疗中断治疗及延长治疗时间都有可能降低治疗结果，导致局控比例下降。

三、鼻咽癌复发的诊断　

　　1、鼻咽癌复发的好发部位与CT检查
　　复发病例中，占比例很大的是咽旁及颈动脉鞘区复发(占41%)，复发灶以向咽壁深层结构侵犯为主；其次为颅底海绵窦区复发(占35%)，复发灶向上侵犯颅底骨、海绵窦。分析其原因可能有：
　　(1)倾向于咽壁深层结构侵犯的鼻咽癌多为恶性程度较高的整倍体或二倍体肿瘤，其复发的可能高；
　　(2)原颈动脉鞘区及颅底病灶因放疗中需注意避免脊髓及脑组织照射，放射剂量及放射野设计均受限，放治疗结果果多受影响。
　　因此这两个部位较原发灶区更容易复发，CT复查时要重点注意这些区域。颈动脉鞘区是围绕颈内动、静脉的一个间隙，其中含有后4对脑神经、颈交感干及颈深上淋巴结，肿物侵犯时该区CT表现为丰满、结构模糊或为肿物占据。对原有颅底受侵或疑有颅底海绵窦区复发患者，应采用颅底薄层横断加冠状强化扫描，有利于早期发现复发病变。
　　2、鼻咽癌复发的特点
　　鼻咽癌复发的依据是鼻咽壁出现新肿块病灶，咽旁及咽后间隙变模糊或肿瘤占据，以及邻近淋巴结肿大，新出现颅底骨质破坏，海绵窦增大变形等。专家认为鼻咽癌放疗后的CT随诊对照分析非常重要，而CT增强扫描对鼻咽癌放疗后局部复发和纤维化的鉴别诊断也有较高价值。由于鼻咽癌肿瘤生长部位不同，其放疗后纤维化改变表现不一，而对照分析可发现新的轻微的异常改变，有利于复发的早期诊断。
　　3、鼻咽癌放疗后复发和纤维化区别
　　鼻咽癌放疗后，部分肿瘤组织发生纤维化，而对于肿瘤复发和纤维化的诊断，目前CT尚无满意的鉴别诊断方法，但可通过放疗后系列随诊CT对比分析，明确肿瘤有否复发。鼻咽部螺旋CT动态增强扫描对于鉴别诊断也可提供重要依据，复发的肿瘤组织的时间与强化程度曲线为速升—缓降型或速升—平台型，而肿瘤组织纤维化的时间与强化程度曲线为缓慢持续增强或速升—缓升型，部分病灶也可无明显增强改变。

四、鼻咽癌复发的治疗

    对于鼻咽癌复发多采用手术治疗，也会采用中医药治疗。临床上已经证实，化疗对鼻咽癌复发效果不佳，再次放疗对复发的鼻咽癌效果更差，其五年生存的可能约20％，这是因为经过前次放疗后，对放射线敏感的癌细胞都已被杀死，残留复发的癌细胞都是对放射线不敏感的，原则上同一部位恶性肿瘤不易接受两次放疗。手术切除复发的病灶已被证实是一种有效的治疗手段。但鼻咽部位置深在，靠近颅底的中心位置，周围有重要的神经血管结构，因此手术的复杂性和难度均教大。
    1、改良颞下窝径路手术
    改良颞下窝径路手术是从头部侧方颞部暴露鼻咽部及周围颅底结构的方法，可以整块切除复发的鼻咽癌组织。不仅如此，本手术还是一种功能性手术，能缓解病人的症状。张口受限是鼻咽癌放疗后常见的并发症，病人嘴张不开，只能吃流质，非常痛苦，手术中切除了颞下颌关节，可以解除张口受限。复发的鼻咽癌病人疼痛非常剧烈而且顽固，这种疼痛感觉是由三叉神经上颌支和下颌支传入的，手术中可以切除这两根神经，能完全解除面部、舌部的剧痛，明显提高病人的生活质量。
    2、上颌骨外旋径路手术
    这种手术是通过头部前方将上颌骨临时搬开到达鼻咽部的方法，暴露范围充分，无论病变累及鼻腔后段、鼻咽顶部、还是双侧鼻咽侧壁，均可完整切除，因而手术效果理想。另一个优点是器官功能保存好，移位的器官组织在手术结束时都可以完全复位，因此手术后所有器官功能均得到了完全保留和恢复。

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