乳癌癌转移，乳腺癌术后，脑转移，肺转移

张国庆，女，50岁，北京丰台，初诊时间2009-7-10 病历号：20090722

家属代诉：患者于2003年确诊为乳腺癌（左侧）行化疗6次，并在广安门用中药治疗，2005年2月转移，再行化疗治疗，右腋下也有淋巴结转移，2009年2月9日头颅MRI平扫+强化影像所见：右侧顶叶显示团块状异常信号，T1W1呈不均质稍低信号，T2W1为不均匀稍高信号，病变周围水肿，静脉注射Gd-DTPA后，病灶明显不均匀强化，大小约为2.5×1.5cm，右小脑见一类圆形强化灶，大小约为0.7×1.2cm，脑干未见明显异常信号。双侧颞叶可见点状强化灶。印象为：右侧顶叶、右侧小脑异常强化灶，与2008年11月14日片对比有缩小。双侧颞叶点状强化灶，转移不除外，建议复查。再行放疗，现已活动自如，其他各方面都较好。2009年6月14日胸部螺旋CT平扫+高分辨+强化影像所见：左乳癌术后，左乳缺如。左侧胸廓略塌陷，左侧肺野缩小。双肺内可见多发磨玻璃样密度影，右肺上叶及下叶外基底段可见数个密度较淡小结节影，较大者直径0.6cm，左肺上叶可见多发索条，左肺上叶前段内可见一磨玻璃密度小结节，直径约为0.2cm。纵膈及大支气管通畅，无胸水表现，心影不大。强化扫描示主动脉，脉动脉主干及其左右分支内造影剂密度均匀，各大血管边界清晰。肝脏密度广泛均匀性减低，胆囊内可见结节状高密度影。印象：1、左乳术后状态2、左肺上叶索条，放射性肺炎不除外，与2009年2月10日片比较未见著变。3、双肺内小结节，左肺内结节较前无明显变化，右肺结节为新出现。4、纵膈及右腋窝淋巴结，较前明显缩小。5、双肺内磨玻璃样密度影，吸气不足所致可能。6、脂肪肝7、胆囊结石。为求进一步中医治疗遂来我院治疗。患者症见：舌质红，舌苔薄黄，有裂纹，脉沉细弦数。

    西医诊断：乳癌转移，乳腺癌术后，脑转移，肺转移。
    中医诊断：
    中医辨证：瘀毒互结，气血不足，脾肾亏虚。
    治则：化瘀解毒，补气养血，健脾补肾。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，莪术胶囊5#/次 4次/日，参灵胶囊 3#   3/日。
    中草药：伟达1号+2号方加僵蚕10g，地龙10g，蜈蚣2条，全蝎5g。15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【心理治疗】人们的情绪障碍大多是由一些外部因素所造成，影响了人们本身的信念。心理治疗是医务人员运用心理学的理论和技术，通过其言语、表情、举止行为并结合其他特殊的手段来改变病人不正确的认知活动、精绪障碍和异常行为的一种治疗方法。在医疗实践中，心理治疗与药物、手术、饮食、体育和理疗一样具有治疗作用。每一位医务人员在与病人的整个交往过程中，总在有意或无意地施加心理影响，并对病人的疾病起到一定的（有时甚至是主要的）治疗作用。一般经过一个月左右的集体心理治疗，癌症患者的心理反应状态和认知程度会有明显改变，负性情绪得到缓解，可以改善他们的无助、绝望、焦虑和抑郁的状态，表现为能与疾病积极做斗争，对各种治疗方法容易接受。达到“思想放松、意念坚强、心态平衡、精神愉快”对本病的术后健康极为有利，增强了病人战胜疾病的信心，有利于疾病的健康。
    【饮食治疗】根据肿瘤疾病的寒热表现及患者自身阴阳盛衰，辨证施膳，从组方、筛方到实验，制定出各种抗癌药膳，如肝癌血虚药膳、肺癌气虚药膳等，其优势主要体现在：①亦食亦治；②治疗结果确切；③无不良作用；④应用广泛；⑤原料充足；⑥制作方便；⑦便于久服。
    【体育治疗】在体疗老师的指导下，因病制宜进行有针对性的有氧抗癌操的锻炼，并赠送伟达有氧抗癌操的光盘，要求病人在身体条件允许的情况下，尽量持之以恒。体疗以加强身体锻炼，提升人体正气，抗御病邪为目的，以有氧抗癌操为主，旨在提高机体的免疫功能；抗放、化疗不良反应；改善机体内环境，抑制癌细胞的生长；调整神经系统的紊乱；直接对恶性肿瘤细胞有杀伤作用。

    二诊：2009.7.24 复诊，患者用药半月，自感尚可，排气增多，其他各方面如常，今特来本院，请郑教授调治。
    【药物治疗】
    中成药：中成药同上。
    中草药：效不更方，同上方15剂。30剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    三诊：2009.8.11 复诊，患者服上药1月后来院复诊，诉服药后症状有所改善，气比以前壮了，但咳嗽增多，有时嗳气也可引起咳嗽，其他各方面都很好。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，莪术胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：伟达1号+2号方+桔梗15g，百部10g，紫苑10g，僵蚕10g，地龙10g，蜈蚣2条，全蝎5g，生姜3片，红枣6枚。15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    四诊：2009.8.28 复诊，患者服上药后来院复诊，诉服药后排气增多，自感很舒服，大便饮食都不错，睡眠也可，现不咳嗽，改变体位有所加重，现咳嗽症状减轻，其他各方面如常，今再来本院治疗。脉细弦，苔薄白，舌质红。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀1/3/次 2次/日。参灵胶囊 3#/次 3/日。
    中草药：伟达2号方+百合30g，桔梗15g，款冬10g，百部10g，沙参15g，麦冬15g，柴胡10g，白芍30g，枳壳10g，当归10g，槟榔10g，丹参10g，柿蒂10g。 7剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    五诊：2009.9.4 复诊，患者服上药后来院复诊，诉服药后自感咳嗽好转，早晨有痰，平时基本无痰，周身劳倦，腹胀好转，药后排气不少，自我感觉很好。
    【药物治疗】
    中草药：效不更方。 7剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    六诊：2009.9.11 复诊，患者服上药后自感良好。较以前有很大进步，但还有咳嗽，活动过度还有气喘不适，其他各方面都好，脉有力，薄白质红。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀 1/3瓶 3/次，参灵胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：伟达2号方+百合30g，桔梗15g，款冬10g，百部10g，沙参15g，麦冬15g，柴胡10g，白芍30g，枳壳10g，当归10g，槟榔10g，丹参10g，柿蒂10g。15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    七诊：2009.9.25 复诊，患者服上药3个疗程后来院复诊，诉服药后自感各方面良好，前几天到医院检查，诊断显示，脑中癌灶较前缩小，自我感觉很好，但诊断有放射性肺炎并有临床症状，纵膈存在右腋窝淋巴结较前增大，右侧膈有积液。脉有力，苔薄质红，有裂纹。2009年9月11日胸部螺旋CT平扫+高分辨+强化回报，影像为：左乳癌术后，左乳缺如。左侧胸廓略塌陷，左侧肺野缩小。左肺上叶可见多发索条及片状实变影，右肺下叶及中叶可见不规则索条1.4cm。气管及大支气管通畅，右侧胸腔底部可见弧形液性密度影，心影不大。强化扫描示主动脉，肺动脉主干及其左右分支内造影剂密度均匀，各大血管边界清晰。
    印象：
    1、左乳术后状态。
    2、左肺上叶索条，放射性肺炎不除外，与2009年6月21日片比较病变略有增多。
    3、纵膈及右腋窝淋巴结，较前增大。
    4、右肺多发实变，肺炎不除外，结合临床。
    5、右侧胸腔积液。同日头颅MRI平扫+增强，横断位T1W1 T2W1 矢状位T1W1 Gd-DTPA影像所见：右侧顶叶显示不规则形异常信号，T1W1呈不均质稍低信号，T1W1为不均匀稍高信号，病变周围少许水肿，静脉注射Gd-DTPA后，病灶不均匀强化；右小脑见一类圆形强化灶。脑干未见明显异常信号。双侧颞叶可见点状强化灶。
    印象：1、与2009年2月9日MR片对比，右侧顶叶病灶略有缩小，右侧小脑异常强化灶略有增大，请结合临床。2、双侧颞叶点状强化灶，对比前片无著变。

    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，莪术胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：上方加五味子10g。15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。

    八诊：2009.10.6 复诊，患者来院复诊，诉近期用药，咳嗽各方面都好，也能平卧、睡眠，但在每日也有不适、憋屈之感。腹胀等各方面都有好转。舌质很红，有裂纹。【药物治疗】
    中成药：症消癀1/3/次 3次/日，参灵胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：2号方加百合30g，桔梗15g，款冬10g，百部10g，沙参15g，麦冬15g，柴胡10g，白芍30g，枳壳10g，当归10g，槟榔10g，丹参10g，柿蒂10g，五味子10g，西洋参10g。15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。

    九诊：2009.10.27 复诊，患者来院复诊，诉近期各方面都很好，上期用西洋参四天后起口角炎，牙龈发炎，停药后上述症状已消除，后来一直再未服用。现饮食、二便、睡眠均可。病情稳定，苔红有裂纹，脉细弦。
    【药物治疗】
    中成药：症消癀1/3/次 3次/日，参灵胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：2号方加黄芪15g，当归10g，太子参15g，桔梗10g，淮山30g，薏米20g，柴胡10g，枳壳10g。 15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    十诊：2009.11.10 复诊，患者来院复诊，诉每日下午低热在37℃左右，时常有烦躁情绪波动等，咳嗽有所好转，但有时发作，其他如常。苔薄白，有裂纹，脉细滑。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀1/3/次 3次/日，扶正固本胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：黄芪30g，当归10g，白术10g，陈皮6g，升麻10g，柴胡10g，太子参30g，甘草6g，桔梗10g，防风10g，黄芪10g，半夏10g，红枣6枚，生姜3片。 15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    十一诊：2009.11.24 复诊，患者来院复诊，诉患者用药几个疗程各方面均可，但活动过度，面喘憋。现还有低烧，发作时面部烧灼，有时手发凉，其他各方面均有好转。脉细数，苔薄白。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀1/3/次 3次/日，扶正固本胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：黄芪30g，当归10g，白术10g，陈皮6g，升麻10g，柴胡10g，太子参30g，甘草6g，桔梗10g，防风10g，黄芪10g，红枣6枚，生姜3片，佛手10g。 15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    十二诊：2009.12.12 复诊，患者来院复诊，诉近日感各方面可，因劳累颈部不适，其他各方面尚可，但还是低烧，一般每在下午37.3℃左右。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀1/3/次 3次/日，扶正固本胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：上方加葛根12g，天花粉15g，百合10g，杏仁10g，枳壳10g。15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    十三诊：2009.12.22 复诊，患者来院复诊，诉近日感各方面可，苔薄白，脉缓。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀1/3/次 3次/日，扶正固本胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：伟达2号方加黄芪20g，当归10g，柴胡10g，桔梗10g，石斛15g，百合20g。 15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    十四诊：2010.1.8 复诊，患者用药多个疗程现来院复诊，诉各方面情况均可，但还咳嗽，有时与体位有关，痰粘稠，色白，量不变，无力。苔薄黄干，脉缓。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀1/3/次 3次/日，扶正固本胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：伟达2号方加黄芪20g，当归10g，柴胡10g，桔梗10g，枇杷叶10g，石斛15g，百合20g，百部15g。 15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    十五诊：2010.1.19 复诊，患者用药多个疗程现来院复诊，诉近几日咳嗽加重，同时有胸闷不适，喘促活动后加重，痰白，有汗出，饮食大小便如常，无力。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀1/3/次 3次/日，扶正固本胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：荆芥10g，防风10g，茯苓15g，甘草6g，柴胡10g，前胡10g，桂枝10g，白芍15g，黄芪20g桔梗10g，枳壳10g。15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    十六诊：2010.1.29 复诊，患者用药多个疗程现来院复诊，诉近几日痰较以前减少，但有时咳出的痰粘稠，时有改变体位后咳嗽，其他各反面如常，脉弦滑，苔薄白，质红，仍有陈咳痰盐。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀1/3/次 3次/日，扶正固本胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：柴胡10g，黄芪10g，半夏10g，太子参15g，麦冬10g，五味子10g，桔梗10g，百合15g，款冬10g，川芎10g，淮山药10g，茯苓10g。15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    十七诊：2010.2.9 复诊，患者用药多个疗程现来院复诊，诉近几日咳嗽好转，但由于着凉而感冒，流清涕，胸闷不适感，咳嗽时有痰而咸，腹胀气咽不适，其他饮食睡眠，二便均可。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀1/3/次 3次/日，扶正固本胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：柴胡10g，黄芪10g，半夏10g，太子参15g，麦冬10g，五味子10g，桔梗10g，百合15g，款冬10g，川芎10g，淮山药10g，茯苓10g，瓜蒌10g，香附10g，厚朴10g。15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    十八诊：2010.2.21 复诊，患者用药多个疗程现来院复诊取药，诉各个方面情况可。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀1/3/次 3次/日，扶正固本胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：上方加鱼腥草30g，射干10g，小麦60g，炙甘草10g，大枣10枚。 15剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    十九诊：2010.3.5 复诊，经调整用药，咳嗽减轻，现咳嗽较前几日不同，主要是异味刺激而咳嗽，胸闷（自感胸部紧），气不足，近前复查，但有的结果未出。苔黄，有剥脱，脉细。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日。
    中草药：西洋参10g（另炖），黄芪30g，白术10g，升麻10g，柴胡10g，陈皮6g，当归6g，甘草6g，桔梗10g，扁豆30g，淮山药30g，薏米30g，砂仁6g，竹茹10g，半夏10g，款冬15g，百合30g。15剂水煎服，日一剂，一日两次。