食管癌是一类很常见的上消化系统恶性肿瘤上消化道肿瘤（起源于食管、胃食管连接部和胃）是全世界的一大健康问题。据估算，2004年美国大约新增36960例上消化道肿瘤病例，约有25080例死亡。在过去15年间，美国上消化道肿瘤的常见发病位置有明显变化，在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和常见发病位置的变化。在西方国家，常见的食管癌发生位置是食管下1/3段，常累及胃食管连接部。
    一、外科治疗
    食管癌的发生的可能，尤其是食管远端腺癌的发生的可能明显增高。由于增强了对食管下段肠化生的患者进行随访，早期食管癌诊出比例有所增加，可手术切除治疗的患者也相应增多。
    1.结果
    手术治疗食管癌的主要进展之一就是手术相关的死亡人数明显降低，这主要是由于术前分期水平、患者选择、手术相关的支持治疗的发展。手术策略的选择包括术前分期、完全医治性切除和姑息性治疗。手术治疗的目的是尽可能达到R0切除（显微镜下达到完全切除）。在那些术前明确不能完全完全医治的或晚期患者，尽可能避免姑息切除，而采取非手术的综合治疗模式。R0切除后5年存活的可能在15%～20%，中位生存期约18个月。术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。
    长期生存的可能取决于患者初诊时的分期，I、II和III期患者有潜在切除的可能。进一步术前分期（包括行EUS，PET和分子生物学检查），可以改善手术患者的选择条件和提高总生存的可能。选择手术患者包括评估一般情况以及是否伴发其他器质性疾病。如患者同时伴有其他器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，一般认为没有手术指征，而应行姑息介入治疗，这往往能给患者带来更多益处，而大多数早期患者能够耐受手术。
    2．术式
    食管癌的手术治疗有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯来选择。对吻合口的有效位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括食管切除范围广，可避免开胸的可能，食管反流症状较轻以及吻合口瘘相关的严重并发症发生的可能较低。胸内吻合的优点在于吻合口瘘和吻合口狭窄的发生的可能低。尽管一些外科医生倾向于结肠间置术，但大多数外科医生仍然在胃食管切除术后治疗胃代食管，管状胃简化手术操作，病人满意而且术后并发症少。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作影响了胃血供的患者。
    胃食管切除术的几种手术入路都是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除术是经腹和经右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平），此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块位于食管中段时，肿瘤上缘可能切除不足。经膈胃食管切除术是行腹部和左颈切口，此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。经左胸腹联合胃食管切除术是指经左侧第8肋间行胸腹联合切口，此术式适用于食管下段病变。
    微创食管切除术可以减少并发症的发生，但到目前为止，只有很少的临床报道。因此，在无进一步的证据证明微创食管切除术的优势之前，常规开胸仍然是标准方法。
    点评：国内绝大部分外科同道对食管癌发生在相当于隆突以下部位及近贲门部者采取左后外侧开胸径路，对发生在隆突以上部位者采取右后外开胸径路，施行部分食管或部分胃食管切除及二野淋巴结清扫作为标准术式。
    微创食管切除国内已有报道，但由于开展时间不长, 病例数少,远期治疗结果尚有待进一步评估。但随着手术观念、手术方式、手术技术和器械的不断改进, 微创技术将更多地应用于临床。
    二、放疗
    关于单纯外照射放疗屡有报道, 大多数研究入组的都是病期较晚的患者(如cT4)。接受传统剂量单纯放疗5年存活的可能在0%～10%。本指引建议单纯放疗只用于不能接受化疗的患者或作为姑息治疗。
    改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，已经证实能延长生存期。手术中放置照射源做为外照射的改进方案已被否认。还有一些关于适形放疗和放疗增敏方面的研究。在辅助治疗方面，随机临床试验并没有显示术前或术后单纯放疗能够延长生存期。
    1．联合放化疗
    目前随机临床试验的分析结果建议术前联合放化疗的治疗结果仍需进一步研究。
    2．单纯近距离放疗
    单纯近距离放疗作为一种姑息方案能达到25%～35%的局控比例，中位生存期5个月，但更多的受益还不清楚。
    三、化疗
    化疗对部分局部晚期的食管癌患者起到暂时姑息作用,但其他姑息治疗的手段(包括联合方案)更有效。根据临床试验结果，指引不推荐术前化疗作为标准治疗手段，因此目前对于局部食管癌患者，不推荐术前化疗用于临床试验外治疗。同样，术后化疗现在也没有比较标准的系统的方案。
    点评：以往各国食管癌术前化疗临床研究均应用5-FU+DDP方案，此联合方案无论对食管腺或鳞癌的治疗结果均不理想，因此研究结论是食管癌术前化疗没有明显生存受益，但近年来随着新药在食管癌化疗中的应用取得了较好的治疗结果，特别是在食管鳞癌的治疗结果更好，使人们对食管癌术前化疗的临床研究又有了新的认识，但还仅限于临床研究，相信不久新药在食管癌术前化疗中的研究结果将给予临床提供指导。
    术后化疗是否应用、应用多久等目前在国际上没有统一标准，由于临床上食管癌术后复发转移的可能较高，有些术后分期早的患者同样存在复发转移的高风险，因此食管癌术后辅助治疗仍是人们关注的焦点，一些术后辅助放疗、化疗和放化疗联合治疗的临床研究正在进行中。在我国以食管鳞癌为主，其特有的生物学行为和对放化疗的敏感性使其术后辅助治疗更为重要，但由于我国临床研究开展的滞后，到目前还没有具有指导意义的临床研究结果。建议对术后分期>T3N0M0的患者给予辅助放疗、化疗。
    已被证实对食管癌有效的化疗药物不多。在过去25年里，只对16种治疗转移性食管癌的细胞毒性药物进行了系统研究。单药方案反应情况（RR）在20%以内或稍高，且几乎所有药物都是建立在对鳞癌有效的基础之上。较早的药物包括5-FU、丝裂霉素、顺铂（DDP）、博来霉素、甲氨喋呤、米多恩醌、阿霉素和长春地辛。新的药物包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、奥沙利铂+ 5-FU和洛铂。关于转移性食管癌的联合化疗方案的研究还在进行中。与腺癌相比，鳞癌对化疗，放疗或放化疗更为敏感，然而两种病理类型在远期预后方面并没有太大区别。联合5-FU，DDP方案被广泛认可，这也是研究很多和使用很多的方案，报道的有效情况在20%～50%。紫杉醇联合5-FU和DDP方案被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。另外，联合依利替康 (CPT-11)和DDP方案也被认为对部分食管鳞癌有效。对有梗阻、吞咽困难、气管食管瘘、上消化道出血的食管癌患者可考虑接受非侵入性治疗。不能切除或完全医治切除出现吞咽困难的患者，更为主要的治疗目标是减轻症状，改善患者营养状况，提高生活质量。
    点评：由于晚期食管癌姑息化疗是其主要的治疗手段，患者生存时间有限，早期的药物对食管鳞癌的治疗结果低，因此，如不考虑经济原因，建议将新药，如紫杉醇等联合DDP做为一线治疗方案，以取得更好的治疗结果，为进一步的综合治疗赢得机会。（张晓东）
    四、内镜下姑息治疗
    目前有效的内镜下姑息治疗吞咽困难的手段包括气囊扩张、激光切开松解、探条扩张术、局部酒精注射或化疗、光动力诊疗理念（PDT）、腔内照射及食管内支架或膨胀金属螺旋管。联合PDT和自动扩张支架为大多数梗阻和不能切除的食管癌提供很好的姑息治疗。气管食管瘘患者采用带硅胶膜的金属支架治疗有效，可避免姑息性食管切除术和短路手术。放置胃管造瘘管或回肠造瘘对提高患者营养状况有益。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。