食管癌是在很多地区都有高发的一类常见消化系统恶性肿瘤。食管腺癌的发病的可能在白种人明显升高，特别是在食管癌非流行地区，例如北美和很多西欧国家。Barrett食管化生、胃食管反流、食道裂孔疝和肥胖都被认为与此相关。另外，食管下1/3段已经成为食管癌常见的部位。
    不幸的是，食管癌常常诊断很迟。所以，多数治疗途径都是姑息性的。关于食管癌的分期和治疗方法都有进展。NCCN食管癌临床实践指南强调局部食管癌的治疗已有明显的进展。同样地，由于技术的进步，内镜姑息治疗食管癌也有明显的进步。许多新的化疗药物也将出现，包括抗受体药物，疫苗，基因治疗和抗血管生成药物。我们期待未来在食管癌的治疗上有更多的进展。
    1．检查
    对新近诊断的患者应该详细询问病史，全面体检，同时行上消化道内镜检查，不能行上消化道内镜检查的患者应行上消化道的气钡双重造影检查，组织病理学确认是必要的。还应做全血细胞计数、血生化检查、凝血检验及胸腹部CT。如果肿瘤位于相当于气管隆突部位或其以上，应行支气管镜检查（包括异常组织的组织学检查和支气管刷检物的细胞学检查）。
    如果没有肿瘤转移的临床证据，建议做EUS（有指征也可以做内镜下细针穿刺活检术）。另外，如果肿瘤位于胃食管连接部，可选择行腹腔镜进行肿瘤分期，PET已被用来评估食管癌并被推荐用于局限性食管癌的分期。怀疑有转移的患者应该经组织学确认。通过检查可以把患者分为2组:①明确的局部病变（Ⅰ－Ⅲ期，ⅣA期）；②明显远处转移癌（ⅣA或ⅣB期）。
    2．胃食管连接部
    Siewert等认为胃食管连接部肿瘤有其独有的特点。如果肿瘤中心或超过66%的肿瘤组织位于解剖学上的胃食管连接部之上超过1cm，则为食管下段腺癌，定为I型；如果肿瘤中心或肿块位于解剖学上的胃食管连接部上1cm内和远端2cm内，则被分类为II型胃食管连接部腺癌；如果肿瘤中心或超过66%的肿瘤组织位于解剖学上的胃食管连接部远端大于2cm，这类腺癌被分为III型胃食管连接部腺癌。
    2000年这种分类有些细微改变。肿瘤中心位于解剖上贲门近端或远端5cm内被定为胃食管连接部腺癌。这包括I型腺癌，它可能从上浸润胃食管连接部；II型，它起源于胃食管连接部；和III型腺癌或贲门下胃癌，它从下向上浸润胃食管连接部。
    Siewert等认为这些肿瘤分类是基于肿瘤中心或肿块的解剖学定位的单纯形态学上的分类。常用诊断技术包括食管钡餐、食管镜检查和CT。全面的肿瘤预先分期是特殊患者和特殊部位肿瘤选择个性化治疗方案的基准，通过考虑肿瘤的定位和控制局部肿瘤的特殊要求可以更准确的确定治疗决策。
    点评：关于胃食管连接部肿瘤，目前国内胸外科界没有采用这种分型方法，而是将腺癌归于贲门癌，将鳞癌归于食管癌。在外科治疗上，可采用经腹、胸腹联合或经胸切除术。
    3．进一步评估
    对那些肿瘤局限的患者,术前检查有助于评价术前状况。对于腹部有阳性体征的患者应行肺功能检查、心功能检查和营养评估。为了术前营养支持治疗,可以考虑下胃管或空肠造口,但不推荐经皮内窥镜胃造瘘术。如果计划进行结肠代食管术，则应进行结肠钡餐造影或结肠镜检查。如果计划结肠间置，那么应行肠系膜上动脉血管造影。有条件的情况下PET检查是有益的。由于食管癌的治疗需要多学科的专业知识包括胸外科学、放射肿瘤学、化疗学、营养支持、肺支持和内窥镜检查，因此鼓励治疗前多学科评价。
    4．治疗治疗
    可以手术切除的食管癌患者（Ⅰ~Ⅲ期，或T1-3, N0-1 或 NX）有两种治疗选择：食管切除术或放化疗。外科手术的选择取决于患者就医的诊疗机构，而隆突水平以下或累及胃食管连接部的肿瘤主张外科手术治疗。放化疗应该包括50.4Gy的放疗和同步进行的5-FU+DDP化疗，放化疗是颈部食管癌治疗的治疗方案。
    如果食管切除术后病理无淋巴结转移，对于接受R0切除术者有三个选择：①T1N0患者应该随访，如果没有明确的复发证据，不推荐进一步治疗。②T2N0患者应该随访，部分患者可以选择性做放化疗（包括：高危患者如低分化的组织病理类型、淋巴血管浸润、神经血管浸润；年轻患者）。③T3N0患者应该接受放化疗。对于接受R1切除的患者，术后应该给予放疗和5-FU+DDP为主的化疗。对于接受R2切除的患者，术后应该给予放化疗，并且根据肿瘤的扩散范围给予补救治疗。
    对术后发现有淋巴结转移的患者，后续的治疗取决于病灶的部位和组织类型。食管远端或胃食管连接部的腺癌患者应该接受术后的辅助化疗和放疗，然而中、上段食管腺癌及任何部位的鳞癌可以密切随访或接受放、化疗（5-FU为基础的化疗+放疗）。
    对于术前放化疗的患者， 完成治疗4～6周后应行上消化道内镜检查和CT检查。假如临床完全缓解，对于食管腺癌的患者主张食管切除术或密切随访；对于食管鳞癌的患者则密切随访或手术治疗。如果肿瘤持续存在或局部肿瘤复发，这些患者应该行食管切除术或其他姑息性手术。
    对T4期不能切除的肿瘤或选择非手术治疗的患者，治疗治疗是给予50～50.4Gy放疗和同时5-FU+DDP的化疗。对不能耐受放化疗的患者，有效的支持治疗是一个合理的选择。
    点评：NCCN食管癌临床实践指南建议对于有淋巴结转移的中、上段食管腺癌及任何部位的鳞癌密切随访，这一点与国内的临床实践不同。国内的治疗原则是对这部分患者采取纵隔放疗或/和化疗。
    所有患者都应系统的随访。随访计划为第一年每4个月进行一次完整的病史询问和体格检查，第二年每6个月一次，以后每年一次。根据临床指征决定是否进行全血细胞计数，血生化，胸片，内窥镜和其他放射学检查。此外，部分病人需要行吻合口狭窄扩张术。
    补救治疗的范围包括局部复发以治疗为目的的积极介入治疗，无治疗可能的缓解症状的治疗。对于局部复发的患者，之前未应用放疗或化疗，治疗放疗同步5-FU+DDP化疗及其他选择，包括内镜治疗。对于吻合口复发患者，可考虑再切除。放化疗后出现的局部复发，临床医生应该判断患者是否能够耐受手术以及复发是否在技术上是可切除的。如果这两个标准都符合，手术仍然是一种选择。如果手术后，患者又出现了复发，那么应考虑此癌瘤不可治疗，患者应该接受姑息治疗。不耐受手术或放化疗后仍不可切除的复发病例，可给予近距离放疗、激光治疗、光动力学诊疗理念或其它支持治疗，包括食管扩张术。
    对于出现转移的晚期患者，只适合姑息治疗，是单独给予有效支持治疗还是加用化疗应该根据患者的PS状况。KarnofskyPS评分≤60分或ECOG评分≥3分的患者给予有效支持治疗，PS评分尚可的患者可单独给予有效支持治疗或加用化疗。如果应用化疗来做姑息治疗，应鼓励患者参与临床试验。未参加临床试验患者选择基于5-FU，DDP或紫杉醇的方案化疗，可序贯给予两种方案化疗。
    点评：对于吻合口复发患者，国内大多数胸外科医生采用了除手术以外的其他治疗方法，而采用再次手术切除的很少。出现这种状况的原因在于医患两方面的种种顾虑。
    有效支持治疗（BSC）的组成根据患者的症状来定。对于梗阻患者，可能需要适当地提供食管内支架置放、激光切开松解、光动力学治疗（PDT）、放疗或者这些措施的联合应用。对于需要营养支持的患者，需尽可能保证肠外营养。可应用放疗加镇痛药控制疼痛。同样地，手术或放疗和（或）内镜治疗可作为瘤体破裂出血的指征。
    Barrett食管是柱状腺上皮取代正常鳞状上皮一种化生状态，为食管腺癌的发生中的很重要的危险因素。在生物学文献中，柱状腺上皮化生食管的腺癌发生的可能为10%～64%，是一般人群的40倍。与恶变相关的危险因素包括年龄、男性、白种人、特定的上皮类型以及GERD病史。
    内科治疗主要应用组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂控制胃食管反流的症状。内镜随访用来评估轻度异型增生（LGD），重度异型增生(HGD)或腺癌。内镜检查应用于有严重胃食管返流症状的患者，特别是那些有Barrett食管或食管癌家族史的患者。一旦食管粘膜化生的诊断确立，就应每1～2年例行内镜检查外加4象限活检。如果是LGD，检查间期降为6～12个月。化生或LGD患者，需应用组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂来控制反酸。
    如果在随访中发现HGD，则须经第二位病理学家来获得病理确认。在发现有HGD的患者中，实际上有大约50%已出现癌变。有一项对15位术前诊为HGD进行胃食管切除术患者的研究中，的病理研究证实原位癌3例（20%），侵袭性癌8例（53%）。一项meta分析对已发表的结果中的119例行切除术的患者，指出手术死亡人数为2.6%，侵袭性癌患病人数为47%，而侵袭性癌患者的5年生存的可能为82%。因此，实际上相当百分比的HGD患者在诊断的时候就已经有侵袭性癌，这部分患者应选的治疗是手术切除。
    HGD患者的可选方案包括黏膜消融或每3个月一次的进一步随访。黏膜消融可通过氩光凝结，热激光消融、PDT或内镜下黏膜切除术。在这些方法中，PDT更优，它不但可以消融化生和异型增生的内皮，还避免了进一步干预的需要。然而，经过PDT或内镜下黏膜切除术治疗的HGD患者仍然需要进行终生随访及深部活检。对那些手术有高风险或拒绝内镜粘膜消融的患者，继续每3个月进行一次随访是一种选择。然而，文献报道的HGD患者，实际上有近乎50%有隐性腺癌。
    点评：国内关于Barrett食管的报道不是很多，发病的可能也低于西方国家。对于 HGD患者采用手术切除目前在国内难以执行，一方面是HGD的诊断问题，另一方面国内的医疗环境也使医生趋于保守而采用随访观察直至病理诊断为癌变。
 

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。