直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，有少数病例在临床确诊时已合并肝转移，这对手术完全医治和预后产生重要影响，如何制订合理的治疗方案，达到有效的治治疗结果果，是临床需待探索的问题。我们对16例原发直肠癌合并肝转移癌进行术前介入治疗，现报告如下。
　　1  资料和方法
　　1.1  一般资料  本组16例中，男性10例，女性6例，年龄（34~72）岁，平均51岁，均为我院住院患者，所有病例经纤维结肠镜，螺旋CT或核磁共振及病理学检查确诊，部分肝转移病例经B超穿刺活检取得病理。直肠原发性肿瘤位置，其中上段（＞12 cm）5例，中段（7~12 cm）6例，下段（＜7 cm）5例；转移癌位于肝右叶4例，左叶6例，肝左右均存在6例，转移癌数目1枚4例，2枚以上12例。病理类型：直肠乳头状腺癌3例，中分化腺癌6例，低分化腺癌5例，黏液腺癌1例。
　　1.2  治疗方法  明确诊断后，手术前行介入治疗1~2次，采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，导管超选肝动脉、直肠上动脉和直肠下动脉进行灌注化疗。化疗方案如下：丝裂霉素10 mg、氟尿嘧啶（5?Fu）1 000 mg、喜树碱20 mg。对于肝转移灶可见明显血管供应者，行碘油栓塞，共有6例行栓塞治疗，一次介入治疗3周后行手术治疗，原发直肠癌直肠前切除术5例，保肛脱出吻合7例，MILES手术4例。同时行肝转移癌完整切除5例。
　　2  结果
　　2.1  血管造影征象  血管造影原发病灶可见肿瘤供血动脉增粗，有不规则的新血管。肝转移的血管造影，可见6例转移灶有明显血管供应，其余造影未能显示增粗迂曲之血管。栓塞后造影证实所栓靶血管闭塞。
　　2.2  临床症状  介入治疗后病人便血症状消失，肛门下坠感里急后重明显减轻，大便次数减少。因肝转移所致食欲不振症状消失，进食增加。
　　2.3  手术情况  所有病例均于介入治疗3周后行手术治疗，术中可见肿瘤易于剥离，术野出血明显减少。原发灶完整切除14例，2例因与骶骨浸润无法完整切除。肝转移灶完整切除5例，其余因多发转移或年龄体质因素未做切除。
　　2?4  治疗结果  全部病例手术过程顺利，无手术死亡。全部病例存活均超过1年，其中有6例达3年以上，6例1年半~2年死亡（为多发转移），4例2年~3年间死亡。
　　3  讨论
　　3.1  肝转移灶局部化疗理论基础  传统的静脉化疗由于全身不良反应较大，限制了用药剂量，特别是对于经化疗后需手术治疗的患者。由于化疗降低了机体的免疫力，故影响患者的手术安全性，影响患者术后恢复，而行导管局部供血动脉灌注，依据药物运行第一循环的首过效应原则，则到达肿瘤区域的化学药物浓度很高，局部药物浓度可高于全身400倍以上。局部动脉灌注可高于静脉用药浓度2~6倍，而局部药物浓度增加1倍，可增加对肿瘤细胞杀伤力10倍。而进入外周血中的药物浓度相对较低，减少了不良反应。对部分肝转移栓塞，可对手术“肉眼”不可见，也不可触及的瘤周转移灶进行杀死、消除，从而控制转移，使手术易于切除。局部化疗及栓塞结合使肿瘤局限，质地变硬，活动度增加，手术时易于剥离，出血减少且可提高手术切除的可能，本组中5例完整切除肝脏转移灶及原发灶达到完全医治目的。故术前行导管局部化疗和栓塞效果明显，而不影响手术的安全进行。
　　3.2  积极治疗肝转移灶是影响预后的重要措施  初诊直肠癌时，有20%~40%病人发生肝转移。由于直肠癌静脉回流，由肠系膜下静脉经门静脉流入肝脏，故肝脏为直肠癌转移常见部位，积极治疗原发病灶及肝转移灶可提高直肠癌并肝转移的治疗结果，延长存活期，改善生活质量。国外报道积极治疗后2，3，4年生存期分别为54%~62%，39%~42%和20%~25%，国内的报道5年生存的可能为21%~48%，对于单发性转移灶，手术切除原发灶及转移灶是有效的方法，但对于多发性转移灶和局部肿瘤较大者，无法达到完全医治的效果，仅能对原发病灶行切除，此种单纯手术治疗可降低机体的免疫力，促进肿瘤的发展，缩短生存期。术前行选择性区域灌注化疗和栓塞治疗，选择性阻断肿瘤供血动脉，使肿瘤组织坏死，肿瘤缩小，降低肿瘤活性，提高手术切除的可能，防止手术过程的播散，同时对可能存在的亚转移灶起到控制作用。本组病例存活时间均超过1年，有10例2年以上。能否有效控制病情，与肝转移灶的发展和手术前积极治疗有很大关系。待术后机体恢复后，巩固性综合治疗得以系统进行。
　　3.3  直肠癌合并肝转移手术原则  直肠癌合并肝转移者术前行介入治疗后，复查各项指标正常后，尤其白细胞恢复至正常水平后，限期行手术治疗，原则上应先切除肝转移灶，然后再处理原发灶。肝转移灶行楔形切除或肝段切除。直肠癌肝转移灶，一般为膨胀性生长，其周围多有一层假包膜，即使浸润生长，距离不超过5 mm，故切除转移灶距肿瘤面1 cm 内即可。而直肠癌手术原则强调病灶切除和淋巴结适当清扫。本组病例行介入治疗后，手术野出血较未行介入治疗者出血明显减少，肿瘤易于切除，对预防术中肿瘤扩散起到了良好的作用。直肠癌合并肝转移行术前介入治疗是综合治疗的重要环节，对部分病人这种方法结合手术可以达到完全医治的目的。对无法完整切除者，也起到预防和延缓疾病发展的作用。但术后仍需要继续进行包括介入治疗在内的综合治疗。只有通过这些积极的治疗措施，才能更好地提高总体治治疗结果果，延长病人的生命，提高生活质量。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。