乳腺癌是严重威胁女性健康的一类恶性肿瘤，女性是很大的患病人群，虽然男性病例也有，但男性乳腺癌患者在临床上非常少见。近年来乳腺癌的外科治疗已经发生了巨大变革。保乳手术成为早期乳腺癌手术治疗的一种重要方式，其远期生存的可能与改良完全医治术相同，是治疗早期乳腺癌的安全选择。但当肿瘤很大径达3cm以上时直接行保乳手术很难获得良好的乳腺外形，整形效果较差，如果通过乳腺癌新辅助化疗（NCT）使原发肿瘤缩小后再行保乳加整形手术无疑将获得更好的美容效果。为此，我们2000年7月―2004年12月使用4个周期表阿霉素联合紫杉醇的NCT方案治疗临床ⅡB、ⅢA期乳腺癌30例，现探讨其治疗乳腺癌的治疗结果以及降期后保乳加整形手术的可行性，现将结果报告如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  30例女性乳腺癌患者均为郾城区人民医院外科住院患者，年龄30~72岁，中位年龄49岁；肿瘤分期临床ⅡB期16例、ⅢA期14例。所有患者均有可测量的肿瘤病灶，肿瘤很大径3~10cm，中位值4cm：治疗前腋窝淋巴结N118例，N212例；肿物位于乳腺外上方19例，内上方8例，内下方1例，外下方2例；化疗前均经细针或核心针穿刺获细胞学检查证实为乳腺癌；既往未用过任何治疗；Karn1fsky评分为100分；心、肝、肾功能无严重损害。所有患者术前均备行乳腺癌改良完全医治术。
　　1.2  保乳加整形手术适应证  ①肿瘤很大径＜3cm；②肿瘤边缘距乳头距离＞3cm；③肿瘤与乳房比足够小，以便获得良好的乳房外形；④无多中心病灶；⑤手术切缘无镜下残留癌；⑥无胶原疾病或放疗禁忌证；⑦患者签署知情同意书。
　　1.3  治疗方法  表阿霉素60mg／m2，d1静注，紫杉醇150mg／m2，d2持续3h静滴，21d为1个周期。所有患者完成3~4个周期，化疗后肿瘤缩小至3cm以下者根据患者意愿行乳腺癌改良完全医治术或保乳手术（乳腺上下或内外切缘及乳头切缘常规行冰冻病理切片，若仍有残留癌细胞则行改良完全医治术），术后以原方案继续化疗4~6个周期；化疗无效者行乳腺癌改良完全医治术，术后更换辅助化疗方案；淋巴结有转移及保乳者完成术后辅助化疗后行患侧放射治疗；雌激素或孕激素受体阳性者，化疗结束后以三苯氧胺行内分泌治疗5年。
　　1.4  评价方法  NCT前、后及手术前用体检、B型超声、钼靶等方法测量肿瘤很大径及垂直径的变化，主要以体检测量值前后对照为准评价临床治疗结果，手术后根据病理评价治疗结果。钼靶发现有弥漫钙化或多中心病变者不包括在本研究内。
　　1.5  评价标准  治疗结果按WHO制定的统一标准分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（NC）、进展。完全缓解又分为：病理完全缓解（pCR）、临床完全缓解（cCR）。总有效（ORR）＝CR＋PR。
　　1.6  统计学方法  所得数据采用SPSS10.0统计学软件进行χ2检验。
　　2  结果
　　2.1  随访情况  本组30例患者均完成NCT治疗方案，术后随访至2005年3月，随访比例为100％，随访时间18~35个月，中位时间31个月。随访期间未见局部复发或远处转移，长期无瘤生存期及总生存期仍在观察中。
　　2.2  治治疗结果果
　　2.2.1  乳腺癌原发肿瘤NCT后的治疗结果  ORR占28例（93％），cCR占15例（50%）,其中7例（23％）达pCR；PR占13例（43％）；NC为2例（7％）。
　　ⅡB期16例（100％）有效，均达到降期目的，ⅢA期14例（86％）有效，仅1例（3％）未达到降期标准。
　　2.2.2  乳腺癌NCT后保乳手术的可行性  NCT前原发肿瘤很大径3~10cm，中位值4cm，化疗3~4周期后肿瘤很大径缩小至0~6cm，中位值0.8cm。化疗后肿瘤大小变化见。
　　3  讨论
　　NCT作为局部进展期乳腺癌的常规治疗手段，能明显缩小原发肿瘤，降低疾病分期，提高进展期乳腺癌的手术切除的可能，在可手术乳腺癌治疗中的作用也越来越重要。然而全球很大的NCT前瞻性随机对照研究NSABP B-18表明：用AC方案的NCT组与术后组相比，总体无病生存的可能和总生存的可能并无明显区别,仅保乳比例明显提高。故目前NCT很吸引人的热点逐渐转为手术前缩小肿瘤，降低临床分期，使患者获得保乳手术机会。不过对于亚洲人群而言，乳腺与肿瘤之比相对较小，当肿瘤很大径达3cm以上时直接行保乳加整形手术很难获得好的乳腺外形，如果通过NCT使原发肿瘤缩小甚至消失后再行保乳手术无疑将获得更好的美容效果。
　　由于本组研究中的可手术乳腺癌肿瘤很大径＞3cm，对于此类患者我院尚未直接实施保乳手术，故未设立术后对照。回顾NSABP B－18对523例可手术乳腺癌进行术前4个周期的AC方案与术后相同方案的治疗结果及保乳比例相比：前者ORR达80%，cCR为36％，pCR 9％，肿瘤越小化疗反应情况越高，保乳比例也越高，其中67％获得保乳机会，而后者仅60％有保乳机会（P=0.01），而治疗结果为cPR者也比无效者更易行保乳术（P＝0．01）。由此不难发现，NCT在可手术乳腺癌患者中不仅可获得较好治疗结果，而且能明显提高类乳腺癌的保乳比例。
　　关于NCT后保乳者的总生存的可能及局部复发的可能，由于本组研究随访期短尚在观察中。文献报道也不一样，Schwartz等比较NCT后保乳者与行乳房切除者的5年无病生存的可能分别为77％，56％，5年总生存的可能分别为80％，67％，前者生存的可能未见比后者差，相反，似乎治疗结果更好，不过这可能与选择NCT治疗结果较好者行保乳手术有关。
　　本研究中发现原发肿瘤cCR达50％，也就是说，有半数患者NCT后不能触及原发肿瘤，对于此类患者从外科角度考虑若行保乳手术可能会造成了术中不能准确定位原发肿瘤部位，而出现原发灶区域的残余癌细胞切除不完全，这将会增加局部复发风险比例。为此，我们采取每周期NCT前及术前用体检和B超定位后体表标记等方法保证原发肿瘤的准确定位,术后于原肿瘤区（CR者于原肿瘤区乳腺组织）缝线标记，以便于病理医生的检查，避免假pCR现象而造成的术后治疗过轻所致的局部复发或远处转移。
　　综上所述，表阿霉素联合紫杉醇的NCT可明显缩小甚至消灭乳腺癌的原发肿瘤，降低疾病分期，增加保乳手术的机会，应用于早期乳腺癌将获得更高治疗结果及美容效果。术前仔细的体检、体表的准确定位、术中切缘的冰冻病理检查的保障及术后放射治疗预防措施，会很大程度地降低局部复发的可能。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。