术后复发是直肠癌死亡的一个主要原因，目前直肠癌的有效治疗方式是手术治疗，但术后对复发的控制并不理想。直肠癌术后复发的可能超过40%，而T3～4N1～2M0的患者其复发的可能可达45%～65%，文献报道即使在很好的治疗中心其平均复发的可能也达25%，而且多数复发病例已无手术机会。我们采用立体定向放射治疗，配合化疗治疗直肠癌术后复发患者61例，取得良好的姑息治疗治疗结果，报道如下：
    1  资料与方法
    1.1  临床资料
    直肠癌完全医治性切除术后复发患者61例；男34例，女27例。中位年龄53岁(27～72岁)。患者入组条件为无远处转移，卡氏评分≥60，未合并其他严重疾病、有大血管明显受累、S3及以上骶骨转移，不愿意再次接受手术治疗者。
    原发肿瘤按我国大肠癌Duke’s 分期标准，A期9例、B期21例、C期31例；所有患者均有术后病理证实，其中低分化腺癌45例，粘液腺癌16例；保留肛门29例（47.5%），人工肛门32例（52.5%）。
    全部患者中经CT引导下穿刺或者纤维结肠镜活检病理证实的患者有32例，其中低分化腺癌22例、粘液腺癌10例。根据CT、MRI、肿瘤标志物CEA结合临床症状诊断的患者有24例，而经过PET/CT结合临床诊断的患者有5例，13例患者血CEA值升高。
    首次手术至诊断复发的时间为7～68个月，中位复发时间16个月，2年内复发的48例（78.6%），3年内复发的52例（85.2%）。
    诊断复发时37例（60.6%）患者，伴有骶尾部或会阴部疼痛和（或）会阴部下坠，15例（24.5%）患者会阴部可触及肿物。9例患者没有明显症状，为随访期间通过盆腔CT或者PET等影像学手段连续观察确诊。
    肿瘤复发的类型为吻合口复发13例，盆腔(包括盆腔淋巴结、子宫及附件、阴道、骶骨前面)复发33例，会阴部复发15例。
    以肿瘤CT三维直径的平均值计算，肿瘤大小为3.8～8.6cm, 中位直径为5.5cm。
    1.2  立体定向放射治疗方法
    1.2.1  立体定向放射治疗  患者俯卧位于立体定位体架上增强扫描，层厚5mm，扫描范围为盆腔及腹部。扫描数据通过网络传输至OUR QGD三维治疗计划系统。勾画患者体表轮廓、脊髓等重要组织器官及靶区重建。其中大体肿瘤体积（GTV）包括原发病灶，临床靶体积（CTV）在GTV的基础上，上下外扩2.0～3.0cm，左右外扩1.5cm，计划靶体积（PTV）在CTV的基础上向四周外扩1.0cm，本组PTV中位体积为421.3cm3（216.8～713.8cm3）。
    1.2.2  立体定向放射计划设计、优化和验证  使用OUR?QGD TPS治疗计划系统，射野的形状通过射野视观（beam’s eye view，BEV）设计，使用剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）和等剂量线综合评价确定治疗计划。其优化指标包括：①PTV为85%～90%等剂量线所包绕；②PTV外重要脏器很大剂量不大于处方剂量；③脊髓、骶丛神经的总剂量不超过40Gy；④膀胱、小肠剂量的总剂量不超过40Gy。治疗计划完成后进行模拟验证，确保各治疗参数准确无误。
    1.2.3  放射治疗剂量和方法  使用深圳OUR?QGD型伽玛射线立体定向全身放射治疗系统，4～5Gy/次，4次/周，10～12次，总剂量48～50Gy，2～3周完成。未行盆腔野照射。
    1.3  化疗方案  全部患者于放射治疗过程中均用5?Fu 0.75g/m2(d1～5)，顺铂40mg/m2(d1～3)化疗。并在4周后重复该化疗方案4～5周期。
    1.4  统计学方法  用SPSS10.0软件包，Kaplan?Meier进行生存分析。
    1.5  治疗结果评价  全部患者均顺利完成治疗计划，治疗结束后每3个月随访1次，采用血生化、CEA、CT、MRI或PET等观察肿瘤局部控制和远处转移情况。近期治疗结果在放射治疗结束后3个月按实体瘤的近期治疗结果标准客观评分，正常组织放射反应按RTOG/EROTC标准（早期）和LENT?SOMA系统（晚期损伤）评价。自SRT开始之日起计算生存期，采用Kaplan?Meirer法计算生存的可能和局部控制比例。
    2  结果
    2.1  随访  全部病例随访至2003年7月，失访2例，随访比例为95.1%，随访时间24～60个月。
    2.2  近期治疗结果  61例患者在放射治疗3个月后影像学评价近期治疗结果，35例完全缓解（CR），18例部分缓解（PR），8例进展（PD），肿瘤总有效情况（CR+PR）为86.9%（53/61）。治疗结束时症状缓解比例为94.6%（35/37）。
    2.3  生存情况  患者1、2、3年肿瘤局部控制比例分别为86.9%、67.2%、37.7%；1、2、3年生存的可能分别为80.3%、62.3%、39.2%，中位生存期24.6个月；1、2、3年无瘤生存的可能分别为79.7%，52.5%、31.1%。
    2.4  急性和晚期放射性损伤  全部患者均顺利完成治疗。放射反应包括急性和晚期放射性损伤。
    急性放射性损伤包括：放射性肠炎61%（37/61，I级21例；II级11例；III级5例），其中放射性小肠炎24/61例（39.3%），放射性直肠炎13/61（21.3%）；骨髓抑制32.8%（20/61，I级12例；II级8例，III～IV级0例）；放射性膀胱炎18.0%（11/61，I级8例，II级3例）。
    晚期放射性损伤包括I～II期放射性直肠炎8例（I级5例，II级3例）， I～II级输尿管损伤3例，（I级2例，II级1例），I级膀胱损伤1例，放射性骶丛神经损伤I～II级3例（I级1例，II级2例）。未出现III级以上晚期放射性损伤。
    上述症状分别给予易蒙停、抗生素、胃肠道菌群纠正类药物，升白药物、高压氧舱治疗、神经营养药等措施缓解。
    2.5  复发及死亡原因  经CT或MRI诊断后行SRT后局部再复发17例，而用PET诊断后行SRT的只有2例复发。死亡24例，其中局部复发11例、远处转移8例、复发并远处转移5例。
    3  讨论
    直肠癌术后复发如发生在吻合口，再次手术效果好，但仅仅在30%以下，而70%以上复发出现在肠腔以外，如累及骶前区、骨盆壁和盆腔器官，传统手术切除方法较难完全切除，而复合切除盆腔器官并发症多且多影响患者生活质量。手术对于可切除患者是一种有效的方法，而对于不可切除患者，放疗不失为一种被大多数患者接受的姑息治疗方法，可明显减轻症状，并可能延长生存期。本研究选择病例均为复发灶严重浸润盆壁，大血管明显受侵犯，S3及以上骶骨受侵犯，以及由于医学原因不能接受手术患者共61例行立体定向放射治疗。
    我们采用影像学手段，结合临床症状，作为直肠癌术后复发的主要依据。采用CT检查后能观察到病灶的大小、范围及向周围侵犯的情况等，部分病例采用了MRI或PET/CT，但为进一步鉴别盆腔会阴部肿块的良、恶性，我们对32例患者采取CT引导下穿刺针活检，对于鉴别术后纤维瘢痕或复发采用CT引导下穿刺切割针活检有重要的临床意义。本组病例中有13例患者CEA明显升高，但有文献认为CEA升高对诊断远处转移较敏感，而局部复发多不敏感，本研究未将CEA作为诊断局部复发诊断指标。
    直肠癌术后局部复发以往常给予常规分割放疗。Guiney等报道结直肠癌术后复发的患者，给予的放射治疗剂量越高，症状缓解比例提高与症状缓解持续时间延长，由于直肠癌的完全医治剂量超过60～80Gy，而正常组织如小肠、膀胱的受量仅仅为50和60Gy，因而有必要采用立体定向放射治疗以提高肿瘤受量，减少对正常组织照射剂量。同时，放射治疗结合5?Fu化疗可以达到放射增敏、控制远处转移的目的。本组采用SRT结合化疗的方法治疗直肠癌术后复发患者治疗结果较好，治疗后肿瘤缓解比例和症状缓解比例较高，优于国内韩波等采用的常规照射野施行野中野照射（盆腔野40～48Gy，双侧野20～30Gy）。
    根据本研究结果放射性肠炎仍然是主要毒性反应，与肿瘤所在部位有关；放射性膀胱炎和骨髓抑制也是常见毒性反应，给予对症支持处理后可缓解。发生放射性直肠炎原因包括吻合口复发，由于放射治疗通常要包括吻合口周围直肠组织，因而较多患者出现急性放射性直肠炎（9/13），其他原因包括复发部位靠近直肠（如骶前复发），复发肿瘤体积较大等原因。对于放射性小肠炎，Robert等研究表明，常规放射治疗直肠癌术后复发造成放射性小肠炎发生的相关因素包括：接受照射的小肠的体积（超过150mm3体积的小肠接受了超过4 000cGy照射）和大体肿瘤体积超过800mm3，发生放射性直肠炎的是PTV超过800mm3。本研究减少小肠受照措施为所有患者均采用俯卧位，参照Koelbl等用三维适形治疗计划系统分析直肠癌患者在不同体位下接受放射治疗盆腔器官，如小肠、膀胱的受量及总照射体积均明显减少，因而作者认为俯卧体位应为盆腔肿瘤放射治疗的标准体位。由于合并化疗，出现较高I～III级骨髓抑制，在给予升白治疗后恢复。3例患者出现骶丛神经的放射损伤，对病例复习提示，3例患者属于骶前肿瘤复发累及骶丛神经，分析损伤原因可能与肿瘤侵犯骶丛神经，导致在靶区内受到较高剂量照射或者肿瘤直接侵犯骶丛神经而导致神经纤维损伤有关。未出现因治疗导致的死亡病例。
    本研究结果显示，局部复发直肠癌在失去手术机会时，选择立体定向放射治疗结合同期化疗可以有效的控制肿瘤，较好地保护肿瘤周围正常组织（消化道、膀胱、骶丛神经），缩短受照射时间，改善患者的生存质量。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。