乳腺癌在乳腺内可以多发，因此，即使手术完全切除肿物，乳房局部复发的可能仍高达30％以上，而术后放疗可使局部复发的可能下降至5％-10％。因此，术后放疗是保乳综合治疗中非常重要的环节。
    什么样的乳腺癌可以保留乳房呢？
    保乳手术往往选择病期较早的乳腺癌，一般为肿瘤大小≤3cm的孤立病灶，若肿瘤较大应同时考虑乳腺与肿瘤大小的比例。若触摸不到肿块，仅为孤立成簇的微小钙化灶，经“立体定位”切除活检证实为乳腺癌，也可行保乳手术。一般选择肿瘤位于乳头、乳晕边缘时保乳，肿瘤边缘距乳晕边缘≥2cm，这样保乳后乳腺的外形受到的影响会较小。
    保乳治疗的一定禁忌症包括：有过乳腺或胸壁放疗史者，妊娠且需要在妊娠期放疗者，乳腺X线显示弥漫可疑的或恶性征象的微小钙化者、多中心病灶不能通过单一切口进行局部切除以达到满意外观效果者、手术切缘持续阳性者。保乳治疗的相对禁忌症包括：累计皮肤的活动性结缔组织疾病，肿块大于5.0cm者，局部阳性病理切缘。对年龄大于70岁，且淋巴结阴性、ER阳性的乳腺癌患者，施行保乳手术，如果病理学检查切缘阴性，术后口服他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI），可以无需联合放疗。
    行保乳手术除了要求患者病期较早外，还要求手术医生有娴熟、细致的外科操作技巧，以及必要的放疗设备和正规、系统化的全身治疗作为保障。大量临床实践证明，对于早期乳腺癌，行完全医治手术与保乳手术加放疗，5年、10年术后复发的可能、病人生存的可能基本相似，没有统计学差别，但保乳手术能帮助病人重建自信，提高生活质量，更能为广大女性乳腺癌患者所接受。医生也应该体谅患者的感受，根据病情帮助她们做出很恰当的选择。
    术后放疗适应症
    对于早期乳腺癌，肿瘤与乳房体积的比例是影响治治疗结果果的重要因素。如果乳房较小，即使T1或T2肿瘤术后均可造成乳头歪斜，影响外形。相反，若T3肿瘤占乳房体积1／5以下，则可保乳。通过术前的放、化疗，可使肿瘤缩小，然后单纯肿物切除；对局部中、晚期患者，可保留乳房。
    照射部位
    乳腺癌临床分期和肿瘤的发生部位是决定术后放疗部位的关键。肿瘤发生在内象限（内上、内下）或乳头区的内乳淋巴转移的可能是外侧象限肿瘤的2倍以上。腋下淋巴结转移与否和转移多少也是决定内乳区照射的另一重要参考因素。
    目前认为，腋淋巴结常规清扫后，一般不再照射该区域，因为该腋下区复发的可能常不足5％，且腋下术后放疗易诱发手臂淋巴管水肿。腋顶区照射应被包含锁骨上区的照射野中，必要时可在背后再加一照射野以补足腋顶剂量。只要肿物（≥T2）位于乳腺上象限（内上、外上），无论腋窝淋巴结（+）与否，都应照射患侧锁骨上区。如果肿瘤位于乳房乳晕区或当腋淋巴结阳性时，则内乳淋巴结及锁骨区应当接受放疗。放疗一般开始于乳腺癌患者肿瘤切除或象限切除术和腋淋巴结清扫术后的2-4周。放疗通常采用对穿切线野照射全乳腺50Gy／5周，瘤床部位再酌情进行补量。
    乳腺癌病人保乳手术后等待放疗的时间不宜超过6周
    近，一项来自欧美学者共同的研究显示，老年乳腺癌患者接受保乳手术和放疗的时间间隔与局部复发有连续相关性。研究者认为，尽快开始放疗能够减少局部复发风险。该文章发表于2010年的《英国医学杂志》上。
    这是一项回顾性分析，共纳入美国18050例65岁以上的I-Ⅱ期乳腺癌女性患者，患者接受了保乳手术和放疗，但未接受化疗。患者从手术到开始放疗的中位时间为34天，其中，接近30％（5399例）的患者是6周以后开始放疗的。随访5年显示，队列中超过4％的患者出现了局部复发。
    对临床统计学因素校正后发现，保乳术与放疗间隔超过6周与局部复发的可能性增加相关[危险比（HR）1.19，95％可信区间（CI;1.01-1.39，P=0.033）]。
    当采用连续模型评估逐天的累积危险时，两者的相关性更强（HR 1.005/天，95％CI;1.002-1.008，P=0.004）。评分与变量分析确认了这一结论。
    该研究反映了一种真实的生物学效应，应该引起重视。另外，等待治疗的时间过长还会增加患者的压力与焦虑，故建议术后放疗不宜等待时间过长。
    早期乳腺癌保乳术后的放疗、化疗的时序安排
    放疗和化疗的根本目的在于：降低局部复发的可能和全身远处转移的可能，提高总的治疗结果。放疗和化疗的时间序贯有以下形式：
    1．先放疗后化疗：属于传统的治疗方式，把胸壁局部和区域淋巴结的控制作为治疗重点考虑。缺点是全身性治疗延迟有可能增加远地转移的危险，先放后化有可能影响化疗的给药剂量。
    2．先化疗后放疗：将全身转移的控制作为优先考虑，化疗剂量不受后续放疗的影响。缺点是放疗的实施需要延迟6个月或更长时间，影响了局部控制比例，化疗带来的血象降低可能会影响到后期放疗的顺利进行。此外，前期的化疗有可能增加放疗的副作用，两者不良反应将会累加。
    3．放疗和化疗结合应用：时间顺序上是化疗-放疗-化疗还是化疗、放疗同步进行，目前，临床上这方面的应用比较少，缺乏相应的资料。
    目前，有关先放后化或先化后放的观点尚未统一。一般认为，乳腺癌生长相对慢，治疗期间肿瘤负荷变化不大，放疗和化疗的序贯不同对治疗结果影响不大。对于较年轻的患者，保乳术后先进行化疗似乎更易被业界所认同。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。