1.1.2.3 综合治疗的受累野照射 预后不良早期HD应采用ABVD化疗加放疗的综合治疗方案，紧接着要考虑的是综合治疗时的照射野大小。有多项临床随机研究比较综合治疗预后不良早期HD照射野大小对预后的影响。但至今仍没有预后好早期HD综合治疗时扩大野和受累野照射的随机对照研究。综合治疗时照射野的缩小有利于减少长期毒副作用。 1976年～1981年，法国对218例预后不良I-II期HD患者应用6周期MOPP化疗，在化疗3周期时随机分为受累野照射和扩大野照射。两组生存率无差别，受累野照射和扩大野照射组的6年无病生存率分别为87%和83%（P=0.15）。随后，意大利美兰癌症研究所[Santoro A, 1997, 31]和德国GHSG H8[Duhmke E, 1999, 32]研究进一步证明了预后不良早期HD 4周期ABVD或COPP/ABVD化疗后，扩大野或受累野照射的生存率无显著差别，详见表4。在意大利美兰的研究中，临床I期大肿块或IB期、IIA期、IIA大肿块和IIEA期随机分成两组，ABVD 4周期化疗后次全淋巴结照射或受累野照射，受侵部位或未受侵部位照射剂量为30Gy～36Gy，最新的长期随诊结果显示[Bonfante V, 2001,33]，中位随访86个月，无进展生存率分别为97%和94%，总生存率分别为93%和94%。EORTC H8U正在进行研究预后不良早期HD综合治疗时ABVD的化疗周期数及照射野大小，995例患者的初步结果表明，次全淋巴结照射和受累野照射组的4年无治疗失败生存率均为92%，无显著差别[Ferme C, 2000, 34]。 这些随机研究证明了预后不良I-II期HD应用4周期ABVD、4周期COPP/ABVD或6周期MOPP化疗后，扩大野或受累野照射疗效相同。大部分临床肿瘤学家认为，预后不良I-II期HD在4～6个周期ABVD或MOPP/ABVD化疗后应做受累野照射而非扩大野照射。

 1.1.2.4 综合治疗的时间顺序 至今没有随机研究比较早期HD化疗和放疗综合治疗的最佳时间顺序。在早期临床实践中，许多患者采用放疗后化疗，最近则多应用化疗后放疗。先化疗后放疗的优点在于：首先使用化疗可同时治疗原发灶和亚临床病灶，化疗后肿瘤缩小后可缩小照射野，降低毒副作用。部分研究中使用“夹心”治疗：3周期化疗+放疗+3周期化疗。“夹心”治疗的优点为因耐受性差而不能接受连续6周期化疗的患者，受累野照射期间可得到较好的恢复；缺点是放疗后可能需减少化疗剂量。早期HD如果仅做3～4周期化疗，如预后好I-II期HD，放疗常在化疗结束后进行。

 1.1.2.5 综合治疗的照射剂量 德国GHSG的随机对照研究已经证明，单纯放疗时，30Gy可有效地控制亚临床病灶。此后，GHSG进行了综合治疗时放射治疗照射剂量的研究，大纵隔、结外受侵（E）或脾受侵临床I-IIIA期HD，应用COPP/ABVD杂交方案化疗4周期后进行扩大野照射，随机分为20 Gy、30 Gy和40 Gy，但所有大肿块均接受40 Gy照射。20 Gy、30 Gy和40 Gy照射组无治疗失败生存率和总生存率无显著差别，4年总生存率分别为93%、94%和88%[Loeffler M, 1997, 36]。因此，中期HD联合化疗4周期后，20 Gy即可控制亚临床灶。在GHSG-HD11研究中，应用4周期ABVD或BEACOPP方案化疗，照射剂量DT 20 Gy或30 Gy，所有大肿块均未超过30 Gy。对于没有大肿块的HD患者，综合治疗时可给与原发部位30Gy～36 Gy，大肿块或大纵隔需照射36Gy～40 Gy。

 1.2放疗技术 1.2.1 扩大野照射 霍奇金病扩大野照射包括全淋巴结照射（Total Node Irradiation，TNI）和次全淋巴结照射（Subtotal Node Irradiation，STNI）。全淋巴结照射包括斗蓬野和倒Y野，后者由锄形野（腹主动脉旁和脾脏）和盆腔野组成，次全淋巴结照射指斗蓬野加锄形野照射。小斗蓬野（Mini-Mantle）指在斗蓬野的基础上不做腋窝照射。受累野照射指照射野仅包括临床上肿瘤受侵的淋巴区域。 全淋巴结照射包括HD容易侵犯的区域和部位，如膈上所有的淋巴结区域如颈部、锁骨上、腋窝、纵隔。膈下区域如腹主动脉旁、脾、盆腔、腹股沟和股三角。HD极少侵犯的区域如肠系膜、骶前、髂内、腘窝、耳前和滑车上淋巴结未包括在标准照射野内。大部分I-II期HD发生于膈上，盆腔淋巴结受侵极少见，因此，常做次全淋巴结照射，射野未包括盆腔。

 1.2.2 受累野照射 受累野照射并非局部照射，射野应该包括整个受侵淋巴结区域。2001年在德国举行的第五届国际HD专题讨论会上发现，不同的肿瘤放射治疗中心在受累野定义、照射范围和剂量上存在很大差别。大部分单位应用1966年Ann Arbor分期原则中淋巴结区域图解来确定区域淋巴结的定义[lukes, 1966, 48]，但Ann Arbor分期中淋巴区域的定义并非为具体照射野而设计，也未提供淋巴结区域/部位的边界，而且将纵隔和肺门分成两个部位。2002年CALGB（Cancer and Leukemia Group B）提出了受累野照射指南[Yahalom和Mauch, 2002, 49]，下列概念应用于受累野照射的定义和设计中：

 ①治疗一个区域，而非治疗具体的淋巴结。

 ②主要的受累野区域包括颈部（单侧）、纵隔（包括双侧肺门）、腋窝（包括锁骨上下淋巴结）、脾、腹主动脉旁和腹股沟淋巴结（包括股三角和髂淋巴结）。

 ③使用化疗前受侵部位和体积概念。对纵隔和腹主动脉旁淋巴结，应使用化疗后缩小的体积，应用CT检查肿瘤退缩后的淋巴结区域，以减少照射体积，保护正常组织非常重要。

 ④锁骨上淋巴结被认为是颈淋巴区域的一部分，如果锁骨上淋巴结受侵或锁骨上合并其它颈 淋巴结受侵，须做单侧全颈照射。假如纵隔受侵延伸至锁骨上淋巴结区，而其它颈淋巴结未受侵，需保护喉以上颈部，并保护腮腺。

 ⑤所有界线必须容易勾划，大部分为骨性标记。CT数据用于勾划纵隔和肺门区，并用于定义腋窝野。

 ⑥确定射野时，需明确化疗前和化疗后淋巴结部位和大小。

1.3 HD首程治疗原则 根据现有的临床研究证据，对早期和晚期HD的治疗提出下列建议。预后好的临床I-II期HD建议做次全淋巴结照射或综合治疗，综合治疗时需减少化疗周期，缩小照射野和降低照射剂量，例如3～4周期ABVD+20～30 Gy受累野照射。预后不良临床I-II期HD应考虑综合治疗，而不是单纯化疗或单纯放疗。化疗方案首选ABVD方案，4～6周期化疗，化疗后行受累野照射，而非扩大野照射。III-IV期HD先接受4周期ABVD化疗，病变达到部分缓解或完全缓解，则继续行2～4周期化疗，化疗结束后，如果疗前肿瘤>5 cm则给予受侵区域20Gy～36Gy照射。如果4周期化疗后肿瘤缩小<50%且镓显像阳性，或肿瘤增大和病灶进展，建议取病理活检，如果病理证实仍为HD，建议做高剂量化疗和外周干细胞移植。

发布时间：2005年05月24