2 早期侵袭性NHL的综合治疗

2.1单纯放疗 放射治疗曾经是I-II期侵袭性NHL的主要治疗手段，放疗剂量为35Gy～50 Gy，局部控制率达90%以上。单纯放疗的5～10年生存率为40％～60%，但无病生存率仅为31％50%(表7)。中国医学科学院应用单纯放疗治疗84年I期原发结内和结外NHL，5年总生存率达到84%。

 2.2 综合治疗 从80年代后期开始，化疗和放疗综合治疗逐步取代单纯放疗，成为中高度恶性或侵袭性NHL的标准治疗方案。表3总结了综合治疗的临床II期结果，I-II期弥漫性大细胞淋巴瘤综合治疗后的5～10年总生存率和无病生存率为63％～85% 最近，Shenkier等[2002]应用3周期CHOP化疗加受累野照射治疗308例I-II期弥漫性大细胞淋巴瘤，其中87%为B细胞来源，取得了非常好的疗效。中位随诊86个月，5年和10年总生存率为80%和63%，相应无进展生存率分别为81%和77%。

2.3 单纯放疗和综合治疗随机研究 为改善I-II期中高度恶性NHL的生存率，开展了放化疗综合治疗，综合治疗改善了I-II期侵袭性NHL的生存率。单纯放疗的复发率比综合治疗高10％～20%。虽然临床III期研究的病例数比较少，某些研究中使用旧的化疗方案，而非标准的CHOP方案，但从这些研究中，有证据认为，化疗和放疗综合治疗显著改善了生存率，CR率将近90%，无失败生存率和总生存率63％～85%。 在早期的随机对照研究中大都采用放疗后化疗。此后，由于认识到隐性远处转移是NHL主要失败原因，综合治疗很快转变为化疗后放疗。早在1979年至80年代初，Landberg等[1979]比较单纯放疗和放疗后化疗的疗效，综合治疗改善了无病生存率和总生存率。此后，1993年Yahalom等进行了一组小的随机研究，比较综合治疗和单纯放疗的疗效，44例I期低度恶性和中度恶性NHL接受单纯放疗或放疗后CHOP化疗，7年无复发生存率分别为20%和86%（P<0.03）。Aviles等[1996]在一组大的随机研究中证明了在I期韦氏环NHL的治疗中，综合治疗疗效明显优于单纯放疗或单纯化疗，统计学上差别有非常显著意义（P<0.05）

2.4 单纯化疗和综合治疗随机研究 最近有两组大的随机对照研究证明了I-II期侵袭性NHL综合治疗疗效优于单纯化疗。Miller等[1998]将401例大肿块I/IE和非大肿块II/IIE期中高度恶性NHL（未包括淋巴母细胞淋巴瘤）随机分为单纯化疗和综合治疗两组。前组采用8个周期CHOP化疗，后组应用3周期CHOP化疗加受累野照射。综合治疗组和单纯化疗组的5年生存率分别为82%和72%（P=0.02），5年无病生存率分别为77%和64%（P=0.03）。综合治疗组的毒副作用比单纯化疗组要低，严重的毒副作用分别为30%和40%（P=0.06）。然而，8年的长期随诊结果认为综合治疗组死亡率增加。但长期随诊结果仅发表为一篇摘要，未标明具体的P值，也未做分层分析[Miller, ASCO 2001]。ECOG的随机研究结果证明综合治疗优于单纯化疗[Glick 1995]，345例中度恶性NHL单纯化疗和综合治疗的6年无病生存率分别为58%和73%，统计学上有显著差别（P=0.04）。长期随诊结果认为，受累野照射改善了无复发生存率，但未提高10年生存率[Horning SH, ASCO 2001]。奇怪的是，ECOG的研究结果一直未正式发表 1996年Aviles等[Aviles 1996]治疗316例I期韦氏环NHL，根据工作分类，弥漫性大细胞型和免疫母细胞型分别占57.3%和21.8%。患者随机分组接受放疗后化疗的综合治疗、单纯放疗或单纯化疗，其5年总生存率分别为90%、56%和58%，相应的DFS分别为83%、48%和45%。综合治疗疗效明显优于单纯放疗或单纯化疗，统计学上差别有非常显著意义（P<0.05）。 这些研究证明，CHOP方案化疗加局部受累野照射的综合治疗仍然是目前I/II期中高度恶性NHL的标准治疗方案，但理想的化疗周期数仍是未解决的临床问题。从现有的研究证据来看，3～4周期CHOP方案化疗加放疗优于高强度（6～8周期）单纯化疗或单纯放疗，长期随诊已经证明，化疗同样能导致白血病和第二原发实体瘤发病率增高。需要特别强调的是，早期NHL的治疗原则主要依赖于病理亚型，综合治疗并不是所有中高度恶性NHL的治疗原则，综合治疗主要应用于早期弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗。