胰腺癌在整体肿瘤当中发病率不算常见肿瘤，根据它的发病率是排在第 13 位，另外胰腺分为体、头、体尾几个部分。肿瘤发病主要发病在头部，头部的肿瘤发病率大概是 70 ％，体尾部发病只有 40 ％，而肿瘤胰腺有外分泌和内分泌，主要是在外分 泌部分，在胰腺导管发病率占 95 ％，只有 5 ％是内分泌肿瘤，胰导细胞瘤这方面。

　　目前来看胰腺发病的病因还不很清楚，只有长期吸烟居民发病率对照一般居民有三倍的危险性，另外像饮酒、喝咖啡曾经在历史上报道和胰腺癌发病有关，但是经过长期对照研究，已经否定，和胰腺癌的发病没有什么关系。糖尿病，发病的病人、患者当中胰腺癌发病率高于一般人群。同时胰腺癌本身要引起一部分的糖尿病的发作。胰腺癌的特点是说，目前看来到目前为止，胰腺癌的治疗只有外科切除完整的肿瘤切除才能有创新治愈的可能，其它手段对胰腺癌的治疗没有多少意义。

　　对于胰腺癌来讲，胰腺癌虽然发病率排在第 13 位，但是对我们在临床表现上，对我们人类危害是相当大的，大家知道胰腺癌临床症状多数进行性的黄疸症状，到了就诊的时候，到了中晚期以后胰腺癌的症状是比较严重的。比如有特点的疼痛，腰背疼痛，晚上不能彻夜不眠，形成病人的焦虑，然后死亡，胰腺癌中晚期非常痛苦。

　　胰腺手术切除是不同外科当中最大的手术，需要切除胆囊、胆肿管等五个部委的切除，手术的合并症一般在 30 ％左右，而且手术死亡率比较高，因此胰腺癌虽然发病率不高，由于治愈比较困难，而且症状比较严重，所以对我们患者造成很严重的影响。

　　胰腺癌在欧美，也是发达国家，发病率相对来说比较高，像美国的黑人，新西兰、日本，像中国对于发展中国家发病率比较低，另外胰腺癌男女差别不大，胃癌男性是女性的 2.5 倍，胰腺癌是 1.2 ： 1 ，无论发达国家还是发展中国家发病率还是相差无比的。

    从胰腺癌长期生存的情况给来说，五年生存率和十年生存率胰腺癌的生存率是在 21 种常见肿瘤最差的，五年生存率只有 4 ％，十年生存率只有 2 ％，在所有的胰腺癌当中只有 4 个胰腺癌活过五年，当然最好是像甲状腺癌，生存率达到 95 ％，十年达到 93 ％，女性的乳腺癌五年生存率达到 85 ％，十年生存率达到 69 ％，最差的就是胰腺癌，像肝癌的五年生存率比较低，只有 10 ％、十年生存是 7 ％，另外消化道食管癌生存率比较低，五年生存率只有 12 ％。

　　从世界范围内胰腺癌死亡率的情况。虽然发病率 13 位，死亡率在 10 位以内，对男性来讲死亡率在肺癌、胃癌、肝癌和大肠癌和食管癌之后排在第 7 位，对女性的死亡率按照排位排到第 9 位，发病率排位比较靠后，治愈率比较低，所以死亡率还是比较高的。

　　近年来胰腺癌的发病率逐年增高，特别是发展中国家增高比较快，就我国来讲，天津医科大学肿瘤医院统计一组数字，从 81 年到 2000 年，天津市四百万人口当中肿瘤发病率增加的情况，二十年当中天津市肿瘤前五位增加最快的，对女性来说第一位就是胰腺癌，从十万分之 2.9 ，上升到十万分之 7 ，同比增长 165 ％，平均每年增加 4.9 ， 5 ％的样子，增加速度比较快，其次是肺癌，女性乳腺癌增加 125 ％，其次就是卵巢癌。对男性来说，第一个发病率增加比较快的就是肾癌，增加 235 ％，第五位也是胰腺癌，增加 98 ％，也是增加将近一辈。也就是说在过去天津市这二十年也可以算是实现了小康，从 GDP 一千美元到三千美元期间，胰腺癌发病率增长比较高，从这个意义讲，我们现在正在实现全盘的小康水平，在今后不远的将来，胰腺癌就会是我们发病率增长最快的肿瘤之一，得引起我们方方面面的注意。

　　我们进入分子生物学的时代，跟胰腺癌相关的基因， K ― ras ，可以占到 75 ％到 90 ％， P53 占到 58 ％到 75 ％， P16 占到 82 ％等。

　　胰腺癌主要由外科提供机会，目前一个典型的手术就是 PD 联合切除，这个手术是 1908 恩年一百年前由意大利的医生提出来整块把胰十二肠切除治疗胰腺癌。到 1935 年，美国的纽约经验中心报道了三例把手术称为典型的手术，叫 PD 的手术，到现在已经将近七八十年了，还在延用。后来也是一个美国人 1973 年 Fortner 使手术范围扩大，做胰腺癌区域切除的概念，到现在为止胰腺癌手术方式不大，虽然有一些改变，提出区域切除，但是没有被广泛认可。

　　胰腺癌报道的生存率， Sener 总结十万个病例，切除率只有 9 ％，手术当中一般的结束手术病例只有 9 ％，复健生存率达到了 23 ％，中国抗癌协会总结两千个病例，切除率只有 20.9 ％，切除率比它低，只有 8.4 ％，手术切除的适应症掌握得比较低，也就是说胰腺癌病人，一般的人当中，真正能切除的只有 10 ％到 20 ％，在这个范围内，一般是 15 ％、 16 ％的样子，切除率比较低。

　　天津医科大学肿瘤医院从 97 年到 2002 年五年间一共外科治疗 621 例胰腺癌，其中做了治愈性切除是 240 例，达到 38 ％，股息性外科 381 例，占了两部分，一部分肿瘤切除了，但是切除的外科大夫认为没有切除干净，或者手术以后病例是阳性的，还有肿瘤占 99 例，还有 282 把黄丹做了转疗手术。另外在 240 例当中，头部占占 190 例，，体尾部 47 例，占 19.6 ％，做标准化的手术 135 例，占 69 ％、有 58 ％做了所谓可达切除，范围切除比较广泛的，有 42 例，占 72 ％，还有 10 例做全切除，另外还有 6 例做广泛切除以后，还做了移植，因为中流侵犯门镜脉。

　　 621 例病例当中， CA 阳性占 447 例，占 72 ％，一般用于检测肿瘤是否复发和治疗效果，比如手术前很高，达到 100 ，手术以后降低到正常，这说明切除得还是比较干净的。过去六个月以后又上升了，就怀疑复发了。通过 CT 检查，还是很重要的一项进差，一是定位，同时也可以有定性的作用，达到 91 ％。 MRI/MRCP 达到 96 ％，在这几项检查当中， MRI 对定向诊断好一点，其次就是 B 超， B 超也是很不错的，但是也是无创的检查，也比较经济。

　　虽然胰腺癌手术主要治疗手段，在手术方面现在还有很多的问题值得讨论。第一，按照标准化的手术还是要做权益切除，再一个标准化的手术，七十年代开始有一个 PDPP ，要保留未动的手术，这样减少术后的合并症，同时改善病人术后的饮食。第三，用标准化的手术还是用刚才讲到的我们也做了激励区域切除，可达范围的切除。在这几个题目当中，从世界范围内还有不说争论的事情。

　　目前看来，权益切除掌握有以下几个方面，比如病人已经有了糖尿病，病人本身就是糖尿病，不要考虑把胰体尾保留了，权益切除了，这也是一个特征。胰腺癌的特点可以多发，如果考虑头、尾都有肿瘤，毫无疑问是一个权益切除。再一个，在切除肿瘤的时候，切除的边缘考虑没法切除干净，切得比较阳性，只能做权益切除，认为这是权益切除。为什么要上世纪六七十年代提倡手术了，胰腺癌的特点就是多发，做了权益切除系统的病例检查有 37 ％的胰腺癌是多发的，你认为是胰头部，胰体尾还有肿瘤，必须权益切除。胰腺癌多发在胰管，肿瘤细胞在胰管来回流动，容易造成多发。再一个，目前来看，术后糖尿病是可控的，现在有了手段和药物。做了权益切除可能提高远期了解，根据这几个理论，从六七十年代开始，有一部分专家提倡进行权益切除。

　　权益切除其实最早的病例是 1924 年对胰道保留的患者做的切除成功了，后来这个病人生存 29 年，六七十年代根据那个理论获得大家的支持，它的缺点无论如何使病人内分泌和外分泌受到影响，使病人的术后的营养状态或者病人术后长期的腹泻，使病人术后的生活质量比较差，对权益切除有广泛的争论。

  　曾经有 10 例权益切除，没有一个手术死亡，手术相关死亡是没有，也没有一个发生遗漏，医生切除最大的问题就是遗漏，遗漏以后死亡率就比较高了。没有残存胰腺，就没有胰腺液分泌就不会出现遗漏，术后糖尿控制需要注意，但是也是不难的，血糖达到八到十个就可以了，十个术后病人恢复还是比较好的。

　　权益切除五年生存率国外的报道。像 Droobs 五年生存报告 248 例，也是达到 11 ％，另外一组是报告 47 例，五年生存 8 ％，我们 10 例当中只有 1 例，可以说是 10 ％，但是没有意义，权益切除术后的生存率没有很好的广泛的进行研讨。

　　有医生报告了胰腺头部和胰体尾肿瘤进行了报告，胰头部肿瘤 564 例，胰体尾是 52 例，胰头部肿瘤造成一些症状，另外一个转移比较高，胰头部和胰体尾一个是 8 个月，一个是 12 个月，这两个肿瘤的部位没有显著的统计学差异。

　　胰腺周围淋巴结的分布比较广泛，标准的切除刚才讲了，胆囊、胆中管等，也就是 7 、 8 、 9 、 10 这个部位，广泛切除还要把 16 区也应该清除。五个器官加上周围淋巴结整块切除，这是标准的切除的手术。

　　另外，胰腺癌的特点五不但侵犯淋巴结，淋巴结转移率一般在 70 ％，而且容易侵犯动脉周围神经系统，所以需要把动脉壁的膜一并切除，这是切除以后，这是把五个器官和淋巴结切除以后的情况，清除得比较干净。

　　手术的难点还要把勾突切除，如果把它勾突损伤小静脉，一一结扎，有时候医生把勾突留在这个地方，把勾图完整切除才好。

　　手术当中常规要插一个管到胰管当中，术后有轻量的胰液溢出来，每日达到五万毫升胰液，引不出来以后，可以把自己的残存的组织消化造成胰腺漏，这是术后以后最大的隐患。

　　广泛切除范围增大的切除必须把这个也得切除。在术中碰到一些肿瘤侵犯了门静脉，这个瘤子侵犯了门静脉，切除一部分的门静脉壁，然后进行缝合，还侵犯肠静脉，也需要把它切除，这当然不是整块切除了。

　　　术后的合并症比较常发手术虽然成功了，有的术后腹胀、腹痛、呕吐，这是一个常见的症状。再一个，溢漏、腹腔脓肿、出血，以至于造成糖尿病，这是常见的合并，一般的报道是 30 ％到 55 ％，都不同程度的合并症，这些问题是少有的合并症。虽然合并症由于近年来手术治疗的提高，使得手术的死亡率已经下降了 2 ％以下。

　　　另外，手术采取转瘤手术，手术切除不了，只把黄丹排出或者十二肠排除，采取比例很高。我们的经验是什么呢？根除黄疸不要黄疸转瘤，同时做胃转瘤，虽然黄疸转之后，六个月当中发生十二肠，病人吃不了东西，建议同时要做两个，一般胆囊增大，很肉一做胆囊吻合，建议要做单管的吻合，术后病人的感染、发烧效果好得多，特别是并发症少得多。

　　一般来讲胰腺癌化疗一般不敏感，但是出了一种新药，对胰腺癌效果还是不错的。 Brris 报了 63 例，对照组也是 63 例， Gemcitabine 治疗的效果一年生存率是 18 ％，用传统药物只有 2 ％。这一组病人更多了，是三千多病人， Gemcitabine ，一年生存率达到 15 ％，用 Gemcitabine 效果好多，但是只是一年的比较，平均对病人延长期不是很多。

　　区域性切除，也是可达的切除之后手术五年生存率，这位医生五年达到 32 ％，另外我们国内像成都姚教授统计 80 例，我们三年达到 34.5 ％，广泛切除生存情况是这样的。

　　医生报告用标准化的手术和区域切除之间有什么样的远期生存率有什么样的效果， 92 年报道标准化的切除五年是 11.1 ，用可达手术 32.5 ％，有医生报告是标准化五年生存率是 8 ％，可达手术是 26 ％，这一组三年生存率 23 ％，从数据来看，可达手术比标准化手术五年生存率要高一些，但是并不是按照对照分组进行研究。

　胰腺癌症唯一能够治愈的手段，但是手术后的五年生存率比较低的，一般是 20 ％左右，如何提高那么大的手术范围，经历手术的危险性，如何提高手术的远期生存率，也做了很多的工作，特别是今年用术前放疗、化疗做了很多的工作。

　　这个医生 85 年报道用了放疗加化疗 21 例，生存期是 20 个月，单纯手术 22 例，没用术前放化疗生存期只有 11 个月，欧洲的报道也是生存期是 18 个月，姚教授用放化疗达到 15.9 个月。最新一组报道在 00 年一个报道，它是术前 132 例，术前放疗用 5 ― F6 和 Gemcitabine 进行化疗，生存率是 21 个月，到目前为止 Gemcitabine 术前化疗最好的，也是提倡术前用放化疗治疗。

　　影像手术愈后的因素。但是有两项是医生能够做得到的，术中输血超过两个单位以上的，术中有输血的生存率比较低，术中输血现在认为，术中一提输血做成病人的免疫功能低下，影响病人的愈后。第二，是不是做了标准化的治愈性手术，凡是没有做标准化的治愈手术，只是做了手术，断断阳性，手术的治愈率当然很差。我们作为外科医生要控制术中出血，减少术中的输血，术中尽量把肿瘤切除干净，这两项是我们应该做的，应该尽量做到的，从而提高术中病人的生存率。

　　如果病人就诊出现了后背疼，手术的效果比较差。另外，肿瘤如果出现了十二肠供阻或者肿瘤体尾部，效果也比较差。如果 CA19 ― 9 高于一千手术效果比较差。

　　另外，术中输血过多会影响手术的效果。手术肿瘤超过三厘米，一般手术的效果比较差。标准化的切除和保留 PPD 手术，手术效果远期疗效没有明显的影响。再一个，目前看来，标准化的切除和可达范围的切除，好像还存有争论，还不能肯定可达范围的切除就能提高远期生存率。转移的生存率差一些，手术没有彻底切除干净的病人手术自然要差。这是关于影响愈后的分析。