北京协和医院肿瘤化疗科赵林陈书长     （赵林 陈书长）

　　在2004年，美国有4万多例新诊断的直肠癌患者，而在中国，直肠癌的发病率在大城市逐年增加，已有趋势超过胃癌成为发病率占第二位的消化道肿瘤。

　　外科手术切除是直肠癌治疗的最主要方法。对于下段直肠癌，如何既能根治肿瘤又保留肛门括约肌，是临床上较难解决的一个重要问题。经腹会阴联合切除术一直是距肛缘6cm以内的直肠癌的标准术式，虽然肿瘤得到了较好的控制，但永久的造瘘和泌尿生殖系统并发症严重影响了患者的生活质量。

　　对于浸润深和/或有淋巴结受累的直肠癌，以及无法保留肛门的下段直肠癌，为了保留肛门、减少复发、延长生存，已广泛采用综合治疗，即在手术基础上增加放疗、化疗等。下面将目前进展较快的直肠癌新辅助治疗做一简要介绍。

　　新辅助放疗

　　直肠癌新辅助放疗已被广泛使用，关于新辅助放疗，已有研究显示新辅助放疗组的局部复发率比单纯手术组明显降低，总生存率和病因特异性生存率提高。但新辅助放疗组的早期死亡率（治疗后1年内）是单纯手术组的两倍（8％比4％）。

　　            新辅助放疗　　单纯手术

    局部复发率　　13％　　      22％

    淋巴阳性率　　32％　　      38％

    5年总复发率 　46％　　      53％

    5年总生存率　           相似

    1年内死亡率　 8％　　       4％

    技术上，曾出现四种术前新辅助放疗方法：术前低剂量放疗；术前中等剂量放疗；术前短疗程高强度放疗，又称瑞典式放疗法；大剂量常规分割放疗。其中，术前低剂量放疗与单纯手术相比，局部控制和生存期均无提高。中等剂量的术前放疗，局部复发率降低，但生存期与单纯手术相比没有延长。因此术前中低剂量的放疗已不再采用。下面主要讨论术前短疗程高强度放疗和大剂量常规分割放疗。

　　短疗程高强度的新辅助放疗（瑞典式放疗）1987年至1990年间在瑞典开展了一项直肠癌新辅助放疗的随机研究，结果肯定了这种放疗方法的优点，但同时也暴露了一些不足。

　　               瑞典式放疗加手术　　单纯手术

    2年局部复发率　　  2.4％　　                8.2％

    2年生存率　　          82％　　                  82％

    5年生存率　　          58％　　                  48％

    会阴伤口并发症　　29％　　                  18％

    由于新辅助放疗组APR术后会阴伤口的并发症发生率明显高于单纯手术组，因此短疗程高强度的新辅助放疗对保留肛门和生存期的影响尚有分歧。此外，放疗与手术间隔时间短，不超过一周，肿瘤尚未明显缩小，不容易达到保肛的目的。单次剂量大，使急性和延迟性毒性的发生率升高；虽然术后死亡率未增加，但术前大剂量短疗程放疗使术后的感染率、失血量、会阴伤口并发症增加。再有就是不能与化疗同步。

　　大剂量常规分割放疗采用常规方法的新辅助放疗可以提高保肛率。有研究者总结分析了5个临床研究，入选临床可切除并需经腹会阴联合切除术的直肠癌患者，术前采用常规方法放疗，其中2个研究同步化疗，保肛率23％～85％，局部控制率83％～100％，保留的括约肌71％功能完整，85％功能良好。目前，还没有研究直接对比术前短疗程高强度放疗与常规分割放疗的优劣。

　　新辅助化放疗

　　目前，新辅助化放疗采用的化疗方案多以5－FU为基础，放疗采用高剂量。新辅助化放疗的一些II期研究数据显示，病理完全缓解率20％～26％，手术总切除率为79％～100％，3年生存率69％，5年生存率51％，有60％～80％的原计划行APR手术的远端直肠癌患者改行保肛手术。那么新辅助化放疗与新辅助放疗孰优孰劣呢？

　　对比术前放疗联合或不联合同步化疗对T4期直肠癌的影响，结果新辅助放疗组与新辅助化放疗组相比，由原来不能切除的变为可切除的比率是64％比90％，病理完全缓解率6％比20％。

　　新辅助化放疗比单纯的新辅助放疗病理完全缓解率高，保肛率提高。虽然越来越多的报告认为病理完全缓解率高可以延长生存期，但已有的数据还不能直接证明新辅助化放疗提高了局部控制率、延长了生存期。

　　新辅助化放疗与辅助化放疗的比较。

　　                新辅助化放疗　　辅助化放疗

    盆腔复发率　　         6％　　                13％

    5年无病生存率　　   68％　　              65％

    总生存率　　             76％　　              74％

    保肛率　　                 39％　　              19％

    慢性吻合口狭窄　　 2.7％　　            8.5％

      关于新辅助化放疗的并发症，目前认为新辅助化放疗不增加手术切除的并发症。术后死亡率也没有增加。相反，新辅助治疗组慢性吻合口狭窄的发生率明显减少。

　　目前局部晚期直肠癌术前新辅助化放疗的意义已逐渐得到认可，放疗多采用45～50.4Gy的常规分割法，但其中的化疗方案尚无共识。NCCN推荐化疗采用5－FU推注或持续静脉输注的方式。但新的研究已逐渐把新药如奥沙利铂、伊立替康引入新辅助治疗的框架。

　　直肠癌的综合治疗在近10年快速发展，新辅助化放疗作为综合治疗的一种手段正得到越来越多的关注。我们期待并关注进一步的循证医学证据。