近年来， 由于胃肠道间质瘤( gastrointestinal stromaltumors， GIST)概念的提出和普及，人们对这类间叶组织来源的肿瘤的认识发生了较大的变化。尽管GIST大多发生在胃和小肠，但直肠的间质瘤也日益受到人们的重视。直肠间质瘤的诊断、外科治疗以及辅助治疗等方面都有新的发展。正确认识直肠间质瘤的诊断和治疗方面的新概念有助于提高直肠间质瘤的诊治水平。

1　发病率

    GIST统指原发于胃肠道和腹腔的间质细胞肿瘤，约占全部胃肠道肿瘤的1% ，直肠间质瘤约占其5% ，占直肠间叶组织肿瘤的80%左右^[1] 。总结北京大学临床肿瘤学院1995年1月至2002年6月收治的直肠间叶组织来源肿瘤共12例，占全部直肠肿瘤包括恶性神经鞘瘤、黑色素瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等的211%。按照GIST的新诊断标准，我们发现其中大多数为直肠间质瘤，文献^[2]报告也发现原来被认为是平滑肌或血管来源的肿瘤多被证实为间质瘤。

2　直肠间质瘤的临床表现

直肠间质瘤的诊断需要综合其临床表现、体格检查、影像学以及病理检查结果。直肠间质瘤病人男女性别差异不明显，年龄可发生于27～70岁，中位年龄60岁^[2-3] 。临床症状无特异性，早期表现为便血、直肠肿物、大便习惯改变，肿瘤增大后会出现大便形状改变，甚至侵犯周围组织出现会阴部疼痛不适。约近1 / 3的病人没有临床症状，但由于肿瘤多位于直肠下2 /3区域，故通过直肠指诊多可触及肿物。因此，直肠指诊对直肠间质瘤的早期检出是一个不可忽视的检查方法。直肠间质瘤侵袭性较弱，故可生长到较大体积，对周围脏器的影响也多为推挤移位，但也有文献报告10%～40%的肿块会浸润周围组织。我们有1例病人肿物直径超过12cm，但仍然包膜完整，边界清楚，未侵犯邻近脏器。直肠间质瘤转移的主要部位是肝脏和腹膜，其次是骨和肺，淋巴结转移少见。

3         直肠间质瘤的诊断

目前， 直肠间质瘤的影像学检查方法很多，主要包括普通X线检查(钡灌肠) 、超声(常规超声、腔内超声、超声造影) 、纤维内镜、超声内镜、CT、MR I、选择性数字减影血管造影(DSA)乃至正电子发射断层扫描( PET)等。需要根据各种检查方法的特点和敏感性进行选择，但是总体上看，上述影像检查手段对间质瘤而言并无特殊性。需要注意的是，在手术切除前判断手术切除可能性，了解肿瘤与周围组织脏器的关系，以CT、MR I、超声为佳，而在治疗前后观察疗效则以CT、MR I、超声尤其是PET较好，一方面能了解肿瘤负荷的变化，还可以了解肿瘤活性程度的损减与否。

4　直肠间质瘤的临床病理

    直肠间质瘤的诊断必须通过病理诊断。直肠间质瘤的细胞形态分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型。梭形细胞型最为多见，约占90%以上。但是，单纯从形态上无法区分直肠GIST和平滑肌来源肿瘤、神经鞘瘤等。在个别情况下，上皮样细胞型间质瘤可与低分化腺癌混淆。要确定诊断，免疫组织化学检测是必需的。最具有诊断价值的是CD117表达阳性。CD117表达阳性和光镜下的细胞特征是诊断GIST最主要的依据。CD34表达阳性对于诊断非常有益。仅极少数CD117表达阴性的肿瘤可以被诊断为间质瘤。此时多有c2kit基因的突变或PDGFRα基因的改变。绝大多数的GIST表达Vimentin和CD34 ，也有部分呈肌源性或神经源性表达，表现为SMA (平滑肌肌动蛋白) 、S100等表达阳性。nestin可呈阳性，阳性率也仅有8% ～12% ，而平滑肌瘤和神经鞘瘤病人则呈阴性。很少表达desmin。我们报告的6例直肠间质瘤Vimentin和CD34的阳性率分别为100%和8313% ( 5 /6 ) ， 2 例S100 呈灶状阳性表达， 4 例NSE阳性，未见SMA表达阳性者。与其他部位间质瘤相似，直肠间质瘤也没有真正良性，均有发生转移可能。但可区分为高度恶性、中度、低度恶性和极低度恶性。既往肿瘤直径> 5cm、有新鲜的肿瘤坏死以及非手术造成的广泛出血、细胞成分丰富、细胞异型性明显以及分裂像多见者被认为是高度恶性。目前达成共识的是肿瘤大小和有丝分裂像数目与肿瘤性质有关，而肿瘤坏死、多孔性、肿瘤血管分布等价值并不大， CD117染色强度亦无价值。但如果肿瘤周围组织存在c2kit的基因突变，则高度恶性可能性大。

5　直肠间质瘤的治疗

    目前而言，外科手术仍然是包括间质瘤在内的直肠间叶组织肿瘤最有效的治疗方法。我们的这组病人绝大多数接受了手术治疗^[3]。5例病人经肛门切除肿瘤，1例经骶骨入路切除肿瘤，2例接受腹会阴联合切除，其中1例因卵巢转移行双侧卵巢切除术;低位前切除术2例，分别同时行卵巢切除和阴道壁切除，改良Bacon术1例。直肠间质瘤的手术方式和直肠癌以及其他肿瘤的手术方式没有差别，主要取决于肿瘤距离肛门的距离、肿瘤大小以及肿瘤和周围器官的关系。一般讲，直肠间质瘤不存在沿着肠壁浸润的问题，故只要完整切除肿瘤、切缘阴性就达到了手术的目的。如肿瘤较小，距离肛门较近，有经肛门局部切除的适应证;肿瘤较大，可以按照直肠癌低位前切除的手术方式，但并不要求清扫直肠周围淋巴结，也无须做到全直肠系膜的切除，但是沿着直肠系膜的解剖间隙分离能显著减少出血。部分肿瘤位于直肠后壁，部位较低，经骶路切除肿瘤也不失为一种选择。如果出现远处转移，手术方式还要根据转移病灶的数目、大小、转移脏器以及并发症情况具体确定^[4] 。由于直肠间质瘤位于盆腔，且位置多较低，故而操作相对困难，尤其是肿瘤体积较大、占据整个小骨盆时。肿瘤质地较硬，多实性，与骨盆之间间隙较小，显露困难，即便是分离到了肿瘤下缘，有时也难于将肿瘤完整取出。在术中判断肿瘤能否被完整切除时，术者可一手置于腹或盆腔内，另一手经肛门向前顶起肿瘤，两手相互推动，如果肿瘤有一定活动性，则能切除的可能性较大。

6　直肠间质瘤的预后

    既往文献报告，直肠间质瘤切除后复发率很高，可达40%～80%。原因可能与切除肿瘤时对肿瘤的挤压导致肿瘤包膜破裂、造成种植有关。复发多在局部或肝脏，也发生在腹、盆腔、肺、纵隔等。淋巴结转移很少见。研究也发现，切缘阳性或不能切除者中位生存期仅为9～12个月。肿瘤体积大、恶性程度高者即使完全切除也容易复发。肿瘤复发的中位时间约为7个月至2年，二次手术后则难免复发。

7　直肠间质瘤的辅助化疗

    如果考虑直肠肿瘤为恶性间质瘤时，肿瘤切除后复发和转移的几率较大，尤其肿瘤体积较大时，可以考虑使用格列卫(甲磺酸伊马替尼)进行新辅助治疗。以前对无法手术切除和术后复发的肿瘤无有效治疗手段。而目前格列卫在局部进展期间质瘤的应用往往能使肿瘤缩小，利于手术完整切除。我们有1例年轻病人，肿瘤距肛缘3cm，肿瘤的直径为5cm。该病人在口服格列卫3个月后，肿瘤直径明显缩小到2.5cm，经肛门局部完整切除，随访1年6个月未见复发。文献报告中也有直肠间质瘤采用新辅助化疗有效进而成功施行保留肛门手术的报告^[5]。但是，服用格列卫的病人罕有完全缓解者。即便有效，肿瘤仍保持一定活性。因此，目前采用格列卫对直肠间质瘤进行新辅助化疗的主要目的还是提高手术切除率。直肠间质瘤出现肝转移后，可以考虑行选择性血管造影，血供丰富的肝转移灶可进行栓塞治疗。对原发肿瘤的介入治疗尚未见报告。如果肿瘤部位局限在一叶或数目较少、肿瘤体积较小，可考虑手术切除。由于直肠间质瘤本身发生率较低，对预后研究很少。本组中6例病人随访66个月的中位生存时间为23个月。但数目太少。多以整个GIST的生存情况进行评价和估计。既往文献报告中位存活期为31个月。由于直肠间质瘤在临床上并不多见，文献中大样本的报道很少，其临床治疗方面尚须长期的临床积累。

参考文献

[ 1 ] 　MiettinenM， Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors ( GISTs) :definition， occurrence， pathology， differential diagnosis andmolec2ular genetics[ J ]. Pol J Pathol， 2003， 54 (1) : 3.

[ 2 ] 　MiettinenM， FurlongM， Sarlomo2RikalaM， et al. Gastrointestinalstromal tumors， intramural leiomyomas， and leiomyosarcomas in the rectum and anus: a clinicopathologic， immunohistochemical，and molecular genetic study of 144 cases[ J ]. Am J Surg Pathol，2001， 25 (9) : 1121.

[ 3 ] Wu A， Gu J， Li JY， et al. Gastrointestinal stromal tumors of theanorectum2a special entity: GISTs of the anorectum [ J ]. Chin J Cancer Res， 2006， 18 (1) : 38.

[ 4 ] Hassan I， You YN， Dozois EJ， et al. Clinical， pathologic， and im2munohistochemical characteristics of gastrointestinal stromal tumors of the colon and rectum: imp lications for surgicalmanage2ment and adjuvant therap ies [ J ]. Dis Colon Rectum， 2006， 49(5) : 609 - 615.

[ 5 ] 　Lo SS， Papachristou GI， Finkelstein SD， et al. Neoadjuvant ima2tinib in gastrointestinal stromal tumor of the rectum: report of a case[ J ]. Dis Colon Rectum， 2005， 48 (6) : 1316.

作者：顾　晋

单位：北京大学临床肿瘤学院，北京100036