一、子宫癌分期的概述
    子宫癌是发生在子宫内的一类恶性肿瘤的统称，在我国子宫癌的发病的可能有明显差距，子宫颈癌的发病的可能要远高于子宫内膜癌，所有以下主要介绍子宫颈癌的分期及其治疗的基本情况。子宫颈癌（Cervical cancer）仍居妇科生殖系统恶性肿瘤的首位，据世界卫生组织估计 80年代全世界子宫颈癌每年新发病例为 45.9万，而我国则为 13.15万．约占新发病例总数的1／3。据我国1973～1975年死亡回顾调查统计，子宫颈癌死亡人数为 14.6／10万，每年约有5.3万死于子宫颈癌，居女性癌死亡的第2位。子宫颈癌的流行特征为：经济不发达国家的发病的可能高于发达国家，就我国而言，子宫颈癌的发病和死亡均存在山区高于平原，农村高于城市及显著的地区差异。自50年代末开展子宫颈癌普查以来，北京、上海、江西、湖北等10个地区子宫颈癌患病人数均大幅度下降，北京市降至2.5／10万。但近年国内外资料显示子宫颈癌有年轻化和子宫颈腺癌发病的可能上升的趋势。
    子宫颈癌的发病因素至今尚不明确，目前认为是多因素协同综合作用的结果，性混乱（包括男、女双方）、初次性交年龄小，婚产因素、宫颈糜烂、病毒感染（HSV－2，HPV）等为子宫颈癌的高危因素，国外报道15岁以前开始性生活或有6个以上性伴侣者，子宫颈癌的发病危险增加10倍。
   二、子宫癌的病理分期
   （1）大体类型
    侵润性子宫内膜癌可分为局限型和弥漫型两种。
    1）局限型腺癌：大多数宫体癌，肿瘤开始为宫底或宫角部的无蒂或有蒂的肿物，其质软、脆，表面可能发生出血、坏死、溃疡或感染。此型病灶虽小，但侵润肌层远比向周围扩散为快。
    2）弥漫型腺癌：肿瘤沿内膜层蔓延，可侵犯内膜的大部或全部，常呈不规则息肉状，浸润肌层较晚；子宫较大且较早表现。病变可沿子宫向下蔓延侵及子宫颈部管。
   （2）组织学分级与分型
    1975年世界卫生组织提出单纯性子宫内膜腺癌的组织学分级法：
    Ⅰ级：为高度分化癌，常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头样上皮，排列不整齐，可呈块状，间质减少。
    Ⅱ级：为中度分化癌，腺体轮廓欠清晰，一部分呈癌块状；细胞极向消失，核分裂常见。
    Ⅲ级：为低分化癌，腺体结构消失，以癌块为主，有时须经结缔组织染色方可与肉瘤区别；成堆的癌细胞侵蚀间质并深入肌层。
    Ⅳ级：为显著未分化癌，癌细胞幼稚，缺乏分化或不典型分化，有丝分裂象明显。
   三、子宫癌的FIGO临床分期
    采用1989年国际妇产科协会（FIGO）新修订的国际分期法，1995年FIGO对Ⅰa期和Ⅰb期又作了新的补充。子宫颈癌分期必须在治疗前确定，分期一旦确立，其后不能更改，一时不能肯定时，应分入较早的期别。
    FIGO分期：
    0期 原位癌或上皮内癌
    I期 癌限于宫颈（宫体受侵不予考虑）
    IA 宫颈临床前癌、仅指显微镜下检查诊断
    IA1 间质浸润深度≤3mm，水平播散≤7mm。
    IA2 间质浸润深度>3mm，但<5mm，水平播散≤7mm。
    IB 临床病变限于宫颈或临床前病变＞IA2 者
    IB1 临床病变≤4cm
    IB2 临床病变>4cm
    Ⅱ期 癌已超出宫颈．但未达盆壁或未达阴道下1/3。
    ⅡA 无明显宫旁浸润。
    ⅡB 有明显宫旁浸润。
    Ⅲ期 癌浸润达盆壁或累及阴道下1/3，有肾孟积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。
    ⅢA 肿瘤累及阴道下1/3，但宫旁浸润未达盆壁。
    ⅢB 癌浸润达盆壁，或肾孟积水或肾无功能。
    Ⅳ期 癌扩散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜。
    ⅣA 癌扩散到邻近器官。
    ⅣB 癌扩散至远处器官
   四、子宫癌分期治疗原则
    组织学分级有显著预后意义，分级越高，预后越差。
　　决定有效的治疗方式前必须考虑很多因素，包括肿瘤大小，病患年龄及整体健康状况等等。子宫颈癌治疗的方式包括外科手术切除、放射线治疗及化学治疗三种方法。
　　零期(原位癌)：第零期子宫颈癌的处置方案争议性很大，一般大部份认为若锥形切片的边缘有残留病灶者必须再实施子宫颈锥形切除手术。
　　但病人如不再考虑生小孩，大部份医生会建议采全子宫切除手术。
　　第一期：单纯性子宫切除或子宫颈锥形切片方式。
　　第二期：IIA一般采取子宫切除手术加上骨盆腔淋巴腺的摘除术，IIB则一般大部份采取放射线治疗。
　　第三，四期以后(包括复发)：晚期子宫颈癌的标准治诊疗理念，同2B治疗方法，直接给予体外放射线照射与近接方式的高剂量放射线治疗。但化学治疗可以暂时控制病情的发展，延长病人的存活期和减少病人的痛苦。
　　现今有相当多的化学治疗与放射线治疗方式正进行临床研究，这包括：化学治疗与放射线治疗同步实施，放射线治疗之前实施化学治疗、或放射线治疗后追加化学治疗，然而到目前为止，尚没有任何证据显示，那一种治疗方案有很好的治疗结果，所有研究的初步结果仍待进一步的临床证实。
　　副作用
　　在开完子宫根除手术后，通常要住院一~二个礼拜。在动完手术后几天，会有排尿困难、肠子蠕动不正常，下腹部痛，在一~二个月内通常会恢复正常。妇女如切除掉子宫，月经就不会再来。若没有切除卵巢，则因为卵巢仍会产生荷尔蒙，就不会经历停经期的生理变化。但若卵巢被切除或因治疗而机能受损的话，就会产生停经期的生理变化，性能力和性欲和并不会因子宫的切除而有所变化，只是因为没办法再怀孕，可能会有很强烈的失落感。
   五、子宫颈癌分期治疗
    宫颈癌在发展中国家很为常见。世界范围内，每年估计有500000位妇女诊为宫颈癌，250000位妇女将死于宫颈癌。许多证据证明，使用宫颈涂片可以降低发病的可能和死亡人数。宫颈癌的危险因素包括性行为早，多个性伴侣，对方的性伴侣多，社会经济条件低下，父母或其性伴侣有性传播疾病史。目前，人们认为人乳头瘤状病毒（HPV）是本病的主要致病原。宫颈癌中80~85%为鳞状细胞癌，腺癌和腺鳞癌分别占15%和3~5%。宫颈癌的主要症状包括不规则阴道出血，性交后点滴出血，阴道分泌物，晚期还有盆腔和腰骶部痛，同时常伴有放射到下肢后部的坐骨神经痛。肠道和尿道症状不常出现，如果出现，意味着疾病进入晚期或进展期。宫颈癌的体症很不一致，可以是宫颈看上去正常但涂片不正常，也可以是宫颈部分或全部被外生型或火山口样的肿瘤所代替。直肠阴道检查时发现宫旁浸润和远处转移，特别是锁骨上淋巴结的转移意味着疾病进展到III期或IV期。
    解剖位置: 宫颈处于子宫的很低部位。它近圆柱形，由阴道的前上壁凸出，并通过宫颈外口与阴道相连。宫颈癌可能起源于阴道表面或宫颈管。淋巴引流: 宫颈的淋巴引流是通过输尿管前，输尿管后和输尿管骶骨途径进入初级淋巴结：宫旁，髂内（闭孔-腹部下），髂外，骶前和髂总淋巴结。主动脉旁淋巴结是转移的次级淋巴结。转移部位: 常见的远处转移部位包括主动脉和纵隔淋巴结，以及肺和骨骼。
   （一）临床诊断与分期
    宫颈癌的分期依赖于临床评估；因此，应该对所有患者进行仔细的临床检查，很好由一名有经验的医生在麻醉下进行。临床分期不能改变。当我们对一个分期存有疑问时，采用较早的期别。可以用以下的几种方法进行检查：触诊，视诊，阴道镜，宫颈内搔刮，宫腔镜，膀胱镜，直肠镜，静脉肾盂造影，以及肺和骨骼的X线检查。若怀疑有膀胱和直肠的受累，可以进行活检和组织学检查。锥切和宫颈截除也是临床检查手段。报告中应包括明显的浸润癌。一些特殊检查，如淋巴管造影，动脉造影，静脉造影，腹腔镜，超声，CT，MRI，均对指导很有帮助，但由于这些检查手段并不普及，对结果的解释也不一致，所以这些检查结果不能作为更改临床分期的基础。扫描监测下对可疑淋巴结进行细针穿刺（FNA）也不失为指导治疗的有效手段。
   （二）手术病理分期
    手术治疗后，组织病理就可以非常准确地评估疾病范围。结果不能改变临床分期，但可以用于描述疾病的病理分期。TNM系统很适合描述疾病的病理分期。当我们不怀疑患者有广泛浸润性宫颈癌时，有时对其进行子宫切除术。这种情况不能作为临床分期，也不能进行治疗统计，但可将其分开报告。
象所有的妇科肿瘤一样，初次诊断宫颈癌就应确定分期，复发不改变分期。
只有进行严格的临床分期，才能比较临床和不同治疗方法的结果。
   （三）临床实践指引
    1、宫颈上皮内不典型增生（CIN）/原位癌
    现有许多治疗方法可用于治疗此疾病。治疗方式包括宫颈截除，如冷凝，电烙，激光汽化或切除，还包括激光或电环形锥切或冷刀锥切。治疗很基本的目的是成功地去除病变，在年轻女性还要尽量减少对将来生育功能的影响。如果能用阴道镜对CIN的严重程度和病变位置和广度进行评估就更好了。
    2、浸润性宫颈癌
    (1)IA1期。如果病变从基底膜算起的浸润深度小于3mm，血管淋巴间隙无浸润，锥切边缘干净，就可以用锥切进行治疗。对微小浸润癌来讲，简单的全子宫切除就足够了。如果需要保留生育功能，锥切的边缘干净就是满意的锥切。因为鳞状细胞癌不是激素依赖形肿瘤，所以对患有微小浸润癌的绝经后妇女不需要行卵巢切除术。
    (2)IA2，IB和IIA期。主要治疗包括完全医治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结切除。可进行选择性卵巢切除，由于病变不是激素依赖性的，年轻妇女通常不行卵巢切除。宫颈癌还可以选择腔内和腔外的放射治疗。
    对病变范围小，希望保留生育功能的妇女，可以进行完全医治性的宫颈和宫旁切开以及盆腔淋巴结清扫术。
    IB2期中心型和桶状宫颈型病变可单独用放射治疗，也可进行完全医治性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术。这样的肿瘤大多数有明显的宫旁扩散，还可能包含对放疗反应不好的中心缺氧区。许多医院倾向于对其先进行放疗，再行一个简单的全子宫切除术。另外，由于淋巴结受侵比例高，手术时可进行腹主动脉旁淋巴结切除和放疗。年轻妇女进行放疗时可行腹腔镜下卵巢移位。
    (3)IIB，III和IV期。我们选用放疗的方法对其进行治疗，包括腔内和腔外联合放疗。IVA期，特别是浸润至直肠粘膜的病变是不常见的。
    近期研究发现，对于大的局部进展型病变，用以顺铂为主的化疗与放疗相结合的方案比单用放疗好。在许多西方肿瘤中心这项方案已成为标准。
    (4)IVB期。为控制症状，大多数的肿瘤中心对此期患者采用全盆腔照射和化疗相结合的方法。
    3、特殊情况
    (1)术后辅助性放疗。我们对首先进行手术但病理显示有预后不良因素的患者实行术后辅助性放疗，如标本边缘有肿瘤或肿瘤距边缘很近，盆腔淋巴结两处以上阳性，或显微镜下有宫旁肿瘤浸润。
    (2)意外确诊的浸润性宫颈癌。行子宫切除的患者，若病理报告为浸润性宫颈癌，也应行术后盆腔照射。仅有微小浸润癌的患者无须行辅助治疗。对于具有手术适应症，不会留有许多残存病变的患者，可采用双侧盆腔淋巴结清扫加完全医治性宫旁切除或阴道切除。这种方法适用于希望保留卵巢的年轻妇女。在放疗以前还可行腹腔镜下卵巢移位。对于病变范围广不适合手术的患者可用放射治疗。
    (3)妊娠期妇女的浸润性宫颈癌。妊娠期妇女浸润性宫颈癌的诊断方法与非妊娠期非常相似。妊娠期治疗方式的选择有赖于患者是否继续妊娠。如果胎儿不能存活，宫颈癌为I期或IIA期，行完全医治性子宫切除及双侧盆腔淋巴结清扫，同时终止妊娠。如果确诊为早期宫颈癌，胎儿接近成熟，患者希望继续妊娠，可采用剖腹产以及完全医治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结清扫。晚期患者采用放疗。
    (4)复发性宫颈癌。放疗后出现中心型复发又未发现转移病灶的患者可行药物治疗。如果中心型复发的病灶小，且局限于此区域，可行完全医治性子宫切除和部分阴道切除。放疗后又出现大块肿瘤中心复发的患者需用盆腔扩清术以缓解病情。
    (5)宫颈残端癌。如果为早期宫颈癌，应采用完全医治性手术和阴道上部切除以及双侧盆腔淋巴结清扫术。对于进展型或晚期宫颈癌通常采用放疗。
    预后
    宫颈癌的主要预后因素是分期，肿瘤体积，淋巴血管间隙，其次是组织学类型和病理分级。

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