脑胶质细胞瘤是发病的可能很高的一类脑肿瘤，也是颅内肿瘤常见的类型，占颅内肿瘤发病的可能的40.49%，脑胶质瘤综合发病年龄高峰在30～40岁，或10～20岁。目前国内外对于胶质瘤的治疗普遍为手术、放疗、化疗、X刀、γ刀等。手术是其很重要的治疗手段，但极易复发，绝大多数结局是致死性的。近年来，国内外学者一致认为，对Ⅲ～Ⅳ级脑胶质瘤应加强术后综合治疗，由于Ⅲ～Ⅳ级脑胶质瘤对化疗比较敏感，化疗的作用日益提到了比较重要的地位。2002年1月至2003年12月我们对35例初治及复发性Ⅲ～Ⅳ级脑胶质瘤患者采用手术+放疗+BVD方案静脉化疗方法进行综合治疗研究，现报告如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  临床资料：本组35例，男23例，女12例，年龄22～58岁，平均42岁。其中初治27例，术前未接受过任何治疗；曾行过脑胶质瘤切除术但证实已复发者8例，均在第一次手术后3～12个月内复发，均在第一次手术后接受过脑部放疗，但未接受过化疗。所有病例均经手术后病理证实，均为星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级。肿瘤位于额叶者19例，顶叶者10例，颞叶者6例；位于重要功能区者15例，非功能区者20例。
　　1.2  治疗方法：（1）手术治疗：肿瘤均位于脑皮质下，与正常组织无明显界限，呈鱼肉状，20例位于非功能区者，均行全部切除及周边组织尽可能扩大切除；15例功能区肿瘤，在注意保留功能的基础上，尽可能切除肿瘤组织。（2）放疗：27例患者，术后20d左右给予放疗，方法是常规照射或适形放射，剂量为50～60Gy，放疗结束后15～20d开始化疗；复治的8例患者，因以前接受过放疗，未予再次放疗，而直接于术后1个月内进行全身静脉化疗。（3）静脉化疗：全部病例给予BVD方案BCNU 125mg, d1, d 2；VM-26 60mg/m2, d3,4,5及d 24，25，26；DDP 30mg/m2, d6,7,8及d27，28，29。6～8周为一周期，共3个周期。注意事项：①BCNU：每日125mg加入生理盐水150ml于0.5h 内滴完。②VM-26 每日60mg/m2,常用100mg加入生理盐水500ml静脉滴注2h。③DDP30mg/m2, 加入生理盐水100ml于0.5h 内滴完，DDP前后分别以20%甘露醇125ml静脉滴注20min, 同时应注意水化、抗呕、利尿。④治疗过程中应加强辅助治疗，如营养、止吐、升高白细胞，必须进行规范、慎密的治疗，以保证治疗顺利进行。
　　1.3  治疗结果观察：治疗期间进行常规化验及检查，以观察相关不良反应。治疗结束后第一年内3个月一次定期复查，包括增强CT或MRI，以后至少半年一次，以观察肿瘤复发的可能。全部病例随访3年。
　　1.4  统计学分析：将随访结果（BVD组），与对照组相对比，对照组为同期及2002年1月以前的病例，共计43例，入选条件是：脑胶质瘤Ⅲ～Ⅳ级，术后给予放、化疗。对照组的化疗方法有：①单用BCNU共28例，BCNU 125mg,每6～8周连用3d, 至少3个周期。②PCV方案共15例：环己亚硝脲（BCNU）110 mg/m2, d1；长春新碱(VCR)1.4 mg/m2 ,d8,29;甲基苄肼(PCB)60 mg/m2 , d8～21。6～8周为一周期，至少3个周期。大多数学者认为，单用BCNU与PCV治疗结果相同，故将二者都列入对照组。对照组与BVD组的年龄、性别及病理类型之间差异无显著性，结果以X2检验。
　　2  结  果
　　2.1  治治疗结果果：BVD组35例患者治疗后12，24，36个月的肿瘤复发的可能分别为20.0%(7/35)、37.1%(13/35)和51.4%(18/35)，明显低于对照组的25.6%(11/43)、53.5%(23/43)和74.4%(32/43)。其中36个月复发的可能比较差异有显著性(P<0.05)，见表1。提示BVD方案可显著提高Ⅲ～Ⅳ级脑胶质瘤术后患者的远期效果。
　　2.2  不良反应：BVD组中无１例出现心脏毒性反应，少数患者出现Ⅰ度肝、肾及周围神经毒性，给予对症处理不影响正常治疗；即使常规应用5-羟色胺受体拮抗剂，仍有大多数患者出现呕吐，其中12例出现Ⅱ～Ⅲ度呕吐，均给予加强止吐治疗而终止。主要毒性反应仍是血液学毒性，16例出现Ⅱ度中性粒细胞减少，4例出现Ⅲ度中性粒细胞减少，均给予粒细胞刺激因子治疗后可迅速回升而不影响治疗（见表2）。由于对照组关于不良反应的资料不完善而无法比较，似乎对照组的不良反应要小一些。但由以上可看出，BVD组的毒性是可以耐受的。
　　3  讨  论      
　　目前趋于公认的治疗脑胶质瘤的方法是以手术为主辅以放疗、化疗的综合治疗，但仍难达到完全治疗，即使Ⅰ～Ⅲ级的星形细胞瘤术后平均生存时间只有3年左右。归纳起来，Ⅲ～Ⅳ级脑胶质瘤易复发、难治疗的原因主要有以下几个方面：恶性星形细胞瘤（Ⅲ～Ⅳ级）具有广泛浸润特性，甚至能通过胼胝体向对侧半球生长及沿脑室系统、蛛网膜下腔播散，因此，手术难以全切除，放疗也难以控制病灶周围的亚临床播散灶，而且边缘部位肿瘤血脑屏障较完整，对射线耐受性好；全身化疗药物虽然可以通过血流到达全身，但由于血脑屏障的作用，使药物浓度在肿瘤尤其是肿瘤边缘显著降低，而且脑内有效药物浓度维持时间很短。     
　　近年来由于技术进步，使脑胶质瘤治治疗结果果有了很大提高，如外科手术显微镜的应用，使手术范围可以尽量扩大；适形放疗技术的应用，使局部放射剂量可以达到很高。但是，显而易见的是，这些技术难以更大程度地提高脑胶质瘤术后的治疗结果，因此，许多学者纷纷研究辅以化疗的综合治疗方法，以期消灭残存的脑瘤细胞。        
　　但由于血脑屏障的存在使多数化疗药物不能发挥抗癌效果，正常情况下只有少数脂溶性和小分子药物如：亚硝脲类、替尼泊甙和甲基苄肼能比较容易通过，而且缺乏特异性。历史上及目前较为常用的化疗方案仍然是：①单药亚硝脲类，如BCNU（卡氮芥），有效情况51.9%～62%，缓解期6个月，缺点是作用单一、易耐药、缓解期短，副作用较大，如延迟性骨髓抑制而限制长时间应用。②PCV方案，其中环已亚硝脲（CCNU）和甲基苄肼（PCB）可通过血脑屏障，但均是细胞周期非特异性药物且对肝功能有较大损害，长春新碱（VCR）虽然是细胞周期特异性药物但不能通过血脑屏障。多数研究认为，PCV方案与BCNU或PCB单药治疗结果相当。        
　　近年来，基础研究表明，一是通过颅脑放疗可达到暂时或长时间改变血脑屏障的通透性，使水溶性离子化合物能达到肿瘤部位，增加局部血药浓度。马金兰等通过对17例脑瘤患者放疗前后血药浓度监测，发现照射20Gy及40Gy后，浓度比照射前分别增加了1.05倍和1.3倍；二是通过静脉滴注20%甘露醇暂开放血脑屏障，Siegal等采用99mTcGH的SPECT法研究人脑肿瘤表明，静脉滴注甘露醇后的渗透性破坏使血脑屏障在很初40min内广泛开放，6～8h后复原，这就是血脑屏障不完全恢复的敏感时段，即治疗的时间窗。         
　　基于以上理论，我们将化疗安排在放疗后进行，以借助放疗对血脑屏障的损伤性开放作用。选用DDP这一广谱抗肿瘤药物，在用DDP前后分别快速静脉滴注甘露醇，打开血脑屏障，以便能够充分地在脑肿瘤处发挥作用，同时合理选用BVD方案使细胞周期特异性药物（VM-26）与细胞周期非特异性药物（BCNU，DDP）结合，多靶点治疗肿瘤并避免了药物副作用的重叠。        
　　我们通过35例Ⅲ～Ⅳ级脑胶质瘤术后、放疗后患者应用BVD方案静脉化疗的治疗结果与对照组的43例相对比，证实BVD方案静脉化疗可以提高脑胶质瘤术后患者的远期治疗结果。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。