吻合口瘘是直肠癌病人行保肛手术后很为严重的并发症之一，发生的可能为2.0%~14.8%。吻合口瘘可造成腹腔及盆腔的严重感染，极易引起肠粘连、肠梗阻、直肠阴道瘘及吻合口的狭窄等严重并发症，临床上不易处理。而且增加了术后肿瘤局部复发的机会，5年总体生存的可能降低约20%。
    1吻合口瘘的预防
    1.1　术前处理　应加强支持治疗、改善患者的全身情况，并针对具体并发症采取具体措施。若经积极治疗仍难获满意者，原则上尽量减少肠吻合的机会;若患者保肛愿望强烈，术中可根据吻合情况，酌情施行保护性近端肠造口;虽然需二期关闭造口，但相对简单安全，可有效避免吻合口瘘的发生。选择预防性肠造口的指征：
    1)吻合口距肛缘2～5 cm;
    2)肠道准备欠佳，吻合口不满意;
    3)术前曾行辅助放疗，特别是女性患者;
    4)营养状态差。尽量采用回肠末端管状造瘘，避免再次手术;但如术后拟行盆腔放疗，则以横结肠造口为好，避免放射性肠炎加剧直肠前切除综合征。
    1.2　手术操作要精细　在保证完全医治性的前提下，尽量减少直肠远切端的游离范围，保留直肠远切端的血液供应，近切端的肠管在尽量保留血管弓的前提下进行充分的游离，从而确保吻合口的无张力，并避免发生肠管及系膜的扭曲。若以手工缝合，断端肠系膜和脂肪垂的清除以0.8 cm为宜，针距与结扎力度要适当，防止肠管切割损伤，并使之全层内翻;若以吻合器吻合，要选择合适口径的吻合器，两断端肠系膜和脂肪垂的清除以1.2 cm为宜，并保证两侧切除圈的平整连续。退出器械时要动作轻柔，以免撕裂肠黏膜。吻合完成后要在吻合口处以手工进行间断缝合加固，尤其是吻合口外的两侧成角处，邰建东等报道手工加固者吻合口瘘发生的可能(1.9%)明显低于未行手工加固者，这既可减少吻合口渗漏的机会，又能进一步减轻吻合口的张力。术毕充分扩肛，对于接近肛管的超低位吻合，建议在直肠内留置肛管，既可减轻肠管内压力、又能充分引流，减轻肠内容物对吻合口的物理、化学刺激。
    1.3　盆腔引流　盆腔引流可预防约60%的吻合口瘘，是吻合口瘘的保护性因素。术毕尽量清除盆腔和骶前间隙的积血、积液，引流管要确切地放置于盆腔及骶前间隙，很好避免与吻合口直接接触，这有利于吻合口与周围组织的粘连、愈合。吻合口在腹腔内者引流管自侧腹壁引出，吻合口在腹膜外者引流管自肛周皮肤引出，可以缩短引流管在体内的走行，不易阻塞，减少引流管对组织的刺激和逆行感染的机会。留置引流管的意义不仅在于有效地排出盆腔和骶前间隙的积血、积液，还可根据引流液的性状和引流量判断吻合口瘘的发生。
    2 吻合口瘘的治疗
    2.1　低流量瘘与高流量瘘的区别　无症状或症状轻微，仅有少量渗出(少于200 mL)或仅通过影像学检查发现的瘘为低流量瘘;合并腹膜炎大量盆腔积液或败血症的瘘为高流量瘘。
    2.2　非手术治疗　多适用于低流量瘘。具体措施：
    1)全身营养支持。应予禁食、胃肠减压、补液及全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)，有TPN禁忌证的患者可用要素饮食，TPN应至少应用8 d。营养支持的目的在于减少粪便对吻合口的刺激，促进吻合口愈合，并防止肠内容物进一步漏入盆腔。
    2)通畅引流。可加用抗生素冲洗，2周后视具体情况逐步拔管。对于引起的盆腔脓肿，可行CT引导下置管引流加抗生素冲洗。
    3)全身应用抗生素。选用广谱抗生素，至少用5～8 d。本组14例患者经采取上述措施治疗后均获得治疗。有文献报道，经直肠真空辅助引流可以加速瘘的愈合并快速控制盆腔感染，或许会成为一种新的治疗手段。
    2.3　手术治疗　对于前期出现全身中毒症状或腹膜炎体征，或高流量瘘、引流管已拔除、经积极的非手术治疗无好转的患者应及时手术治疗。绝大多数行近端结肠或回肠末端造口术，使粪便转流，待吻合口瘘愈合后择期关闭造口。对于吻合口情况差、盆腔严重感染的高流量瘘，可采用类似Hartmann手术，即吻合口段肠管切除，远端封闭近端永久造口。本组1例盆腔及骶前间隙炎症较重的吻合口瘘患者施行该手术方式治疗。
　　总之，吻合口瘘可由多种因素引起，针对这些危险因素应采用相应的预防措施和合理的手术方式，以降低术后死亡人数和二次手术比例。
 

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。