胰尾癌的治疗

    对于胰尾癌，病患在接受诊疗前需明确的有两点，即是否为胰腺体尾占位；有无出现远处的转移，如果没有转移，有效的治疗是手术切除，因为手术切除肿瘤是可能获得长期生存的方法。手术治疗是胰尾癌“治疗”的有效选择。不幸的是，约80%的病人无法尝试这种治疗。
    1、胰尾癌的术前准备：
    有可能选择Wipple手术的病人术前一般需进行基本的生理准备。年龄不是切除术的禁忌问题。如果病人摄入差，或有恶心呕吐，术前合适的补充水分是关键的。术前应纠正水和电解质紊乱，防止术后发生肾衰。由于胆管堵塞和诱发胆管炎，常伴有肝功能恶化，白蛋白水平和凝血试验是极易进行的肝功能测定法。注射维生素K，或新鲜的冻血浆，可以恢复病人的凝血机制。一般不主张在术前对堵塞的胆管进行体外引流，因为引流后很快就会发生菌丛生长，进一步损坏肝功能。此时内窥镜胆汁引流的作用有待于充分肯定。
    加强心血管监测在术前、术中和术后都是有帮助的。由于需留置硬膜外导管以控制术后疼痛，同时也为了改善病人的肺通气功能。围手术期抗菌素的运用是必要的。
    2、胰尾癌的手术治疗
    胰尾癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。但是还有不少的胰尾癌患者还是选用手术治疗，外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。
    (1)胰十二指肠切除术
    肿瘤位于胰头，无肝门、腹腔动脉干周围、肠系膜根部及远处的淋巴结转移，无肝动脉、肠系膜上动脉或下腔静脉的侵犯，未侵及或只是局部侵及门静脉，无脏器的转移，可以行胰十二指肠切除术。
    (2)保留幽门的胰十二指肠切除术
    胰头癌实施保留幽门的胰十二指肠切除术的主要条件是：
    ①病变尚未侵犯幽门及十二指肠球部。
    ②无幽门淋巴结转移。此外，恶性程度低的胰头部肿瘤(囊腺癌、胰岛细胞癌、腺泡细胞癌等)也可施行保留幽门的胰十二指肠切除术。
    (3)合并血管切除的胰尾癌手术
    过去认为门静脉和肠系膜上静脉系统受肿瘤侵犯属于手术切除禁忌症，因此，手术切除的可能比较低。近20年来，随着术前、术后处理的加强和手术操作技术的提高，肿瘤侵犯门静脉系统不再成为手术切除的禁忌症，这种方法明显地提高了胰尾癌或壶腹周围癌的手术切除的可能。
    (4)胰体尾部切除术
    胰体尾部切除术是治疗胰体尾部肿瘤的常用方法，适应于无远处转移的胰体尾部癌。
    (5)全胰切除术
    胰头癌患者、年龄在65岁以下、手术探查显示病灶属于第I或第II期(无淋巴结转移)，可行全胰切除术。
    (6)不能切除的胰尾癌的手术诊疗理念
    <1>胆道引流术
　　①胆道阻塞性外引流术
　　对于年老、体弱、低蛋白血症、胆道感染者，或伴肝肾功能不良，难以耐受胆道内引流术者，可进行胆管或胆囊造瘘外引流术。手术操作简单、并发症少。
　　②胆囊或胆管十二指肠吻合术
　　该手术有操作简单、创伤小、手术并发症少的优点。但术后易发生上行感染，目前临床少用。
　　③胆囊或胆管空肠吻合术
　　是目前临床上经常采用的术式，只要患者身体情况良好，估计可以耐受时，即应将胆囊或胆管空肠吻合术列为首先术式。
    <2>胃空肠吻合
　　适用于有十二指肠梗阻的病例。临床上有以下情况应行胃空肠吻合术：
    ①有十二指肠梗阻的症状或体征。
    ②胃肠X线透视或内镜检查显示十二指肠有狭窄、僵硬、肿瘤浸润。
    ③术中见十二指肠有狭窄、受压。
    <3>胆肠、胃肠吻合术
　　适用于胰尾癌合并梗阻性黄疸，同时有十二指肠梗阻者。
　　①胆肠、胃肠袢式吻合术
　　优点为操作很简单，可一期行胆肠、胃肠襻式吻合术，亦适用于第一次行胆肠吻合，术后发生十二指肠梗阻而再次手术者。
　　②胆肠、胃肠Roux -Y吻合术
　　适用于胰尾癌合并梗阻性黄疸及任何部位的十二指肠梗阻。手术较袢式吻合稍复杂。
    3、胰尾癌的手术并发症
    Wipple手术的并发症有败血症、胆瘘或胰瘘、以及出血。死亡人数波动在27%～46%。败血症的发生常常是由于来自胃肠道的血液潴留或漏出，许多病例都采取经皮穿刺引流这种侵入性的处理方法。10%～18%的病人发生胰瘘，胰瘘的表现类似败血症，7%～10%的死亡人数与胰瘘有关。术后立即发生的出血通常是血管未结扎好，或是由于未发现的血管内血凝块。迟发性的出血可能是由于败血症或瘘形成导致动脉坏死或结扎线脱落。胰切除术后，特别是幽门保留手术后的胃排空延迟是一种相对常见的没有生命威胁的并发症，但可能诱发局部腹膜炎。发生的可能较低的并发症有：肠梗阻、肠系膜血栓、肝功能衰竭、胆管炎、胰腺炎、肾功能衰竭和坏死性筋膜炎。
    4、胰尾癌的手术生存的可能
    到目前为止，接受胰十二指切除术的胰尾癌病人的5年生存的可能极低。据报告从3%～25%不等。偶尔有报告肿瘤很大的病人生存很长时间，但生存者的大多数却是小的病灶，并没有淋巴侵犯（T1，N0，M0）。胰切除后的平均生存期是17个月。近的研究指出，围手术期输血有害于胰十二指肠切除术后的生存的可能。此外，肿瘤DNA倍性和细胞增殖指数与肿瘤的大小和阳性淋巴结数量一样，或更明确地预示生存情况。
    除手术治疗外，胰尾癌的常用治疗方法还包括：
    1、化疗
    胰尾癌辅助化疗的研究是很多的，但很少用随机试验的。尽管有很多药应用过，但只有一种药其治疗缓解比例在20%以上，它是5氟尿嘧啶(5FU)。但它在晚期癌的治疗结果却令人失望。
    近一种新的化疗药物吉西他滨在胰尾癌治疗中受到重视。它的前体在细胞内转换成细胞毒性磷酸化代谢产物。它长期在细胞内潴留抑制了DNA的合成。早期试验显示，可减轻胰尾癌的疼痛，改善生活质量，恢复正常日常活动。一组44例病人每周用800～1500mg/m2，连用3周，休息1周。5例部分缓解比例11%，14例病情平稳至少4个月，中位生存期5.6个月。该药副作用少且轻，只有4.6%由于药物毒性中止治疗。
    2、放疗
    目前很少资料支持对晚期胰尾癌用放疗。
    3、辅助治疗
    50%以上的接受过“完全医治性”切除的胰尾癌病人会出现局部区域复发而无远处转移。手术本身对改善5年生存的可能只能起有限的作用。关键的因素仍然是疾病的分期和肿瘤是否完全清除。
    目前要地改善病人生存状况可通过增加胰尾癌的切除的可能和术后加用全身或局部治疗以降低肿瘤的复发。
    术后对局部瘤床作外射线放疗(EBRT)应可以改善局部病变的控制，但单纯EBRT不能控制镜下已经出现的转移。术中放疗(IORT)和EBRT单用或合用均不能改善生存期。
    一项研究中，41例接受胰十二指肠切除前进行放化疗，27例采用标准分割放化疗，14例接受快速分割放化疗，19例采用切除术后辅助放化疗。结果术前放化疗的无局部复发，10%出现腹腔内转移。术后放化疗的局部或区域复发的为21%。目前的研究显示，吉西他滨是一种使人类胰腺腺癌细胞对放射线有强烈敏感的致敏剂，可导致出现一些新的辅助治疗方案。
    4、新的治疗药物
    过去20年中对恶性肿瘤的分子学基础了解有了显著的进步。临床医师和基础科研人员结合开发了新的治疗恶性肿瘤的途径从而也会改变对胰尾癌的治疗。
    随着对癌症分子生物学研究的进展，使得科学家能准确地针对细胞合成复合物的路径，抑制这条路径已成为一种潜在的治疗方法。基质金属蛋白酶(MMP)是水解蛋白酶，每一种在细胞外基质(ECM)中都有不同的底物特性，而且显示出在其降解过程中起重要作用。MMP的活性决定于激活的MMP水平和金属蛋白酶的它的特异性组织抑制物。激活的MMP和组织特异性抑制物之间的失衡导致ECM的降解和肿瘤的侵袭。现已经开发合成一些广谱的MMP抑制剂，第一个进入临床试验的是巴马司他(batimastat)，其可溶性低，从而开发出一种相关的低分子量可溶性强的marimastat。已用于不能切除胰尾癌的Ⅱ期、Ⅲ期临床试验。
    有报告，414例晚期胰尾癌随机分组接受3个剂量(25mg、10mg、5mg，每天2次)与吉西他滨1000mg/m2相比较。初期病死比例分析表明，在治疗组之间生存的可能没有差异。但用Cox比例风险模型，在吉西他滨或marimastat25mg组间生存的可能没有显著差异。但两组比低剂量组的生存期有明显的延长。用marimastat25mg治疗局部病变的中位生存期是200天，而对有转移的病人是89天。这些资料提示marimastat在某些晚期胰尾癌的治疗中有作用，而吉西他滨对转移性胰尾癌有特殊的作用。