胰腺癌放疗后是否要化疗

    胰腺癌由于其恶性程度极差，很多患者的存活时间大约在三个月左右，治疗手段包括手术、放疗和化学治疗等。其中仅有10％～20％患者可手术切除，治疗结果不尽人意，国外报道5年存活的可能只有15％。
    大部分患者就诊时已处于晚期，无法手术，常规放疗无法避开胰腺周围小肠组织，因此胰腺局部照射剂量无法提高，而化学药物治疗目前仍处于姑息治疗阶段。
    化疗和放疗常用的化疗药物有５-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素和链佐霉素，联合用药可使３０～４０％胰腺癌患者获得暂时缓解，但效果令人失望。
    Ｈｉroｋａ等在切除术中以及术后给予放射治疗３０００Gy，１年生存的可能可自５０％上升至７５％，但两年时无差别。
    美国国家癌肿研究所和胃肠肿瘤研究组（GIＴＳＧ）在有对照的前瞻性研究中均证明切除术加术中照射是有效的。但在未切除肿瘤患者术后采用放疗的效果不理想。如化疗（氟尿嘧啶）和放疗（４０Ｇｙ）共同使用则可延长生存期，平均为１０个月。
    一、放疗：
    放射性碘治胰腺癌创伤小
    早在1952年，美国Baylor医学院的一位医生首创将带有放射性的胶体金198术中直接注入胰腺肿瘤内，通过放射性核素持续释放射线，达到对肿瘤细胞直接进行杀伤的目的，从而开创了放射性粒子组织间治疗胰腺癌的先河。
    但当时由于无法保证放射性核素分布均匀一致，照射剂量无法评估和定量，而且医护人员和患者均无法防护，因此这一技术未能广泛推广。
    近10年来，由于新型、低能、安全和易防护的放射性核素碘125和钯103的研制成功，超声和CT影像学技术进展和计算机三维治疗计划系统的出现，放射性粒子组织间种植治疗胰腺癌焕发了青春，显示出极强的生命力。
    临床实践证明，此方法可与胰腺癌经典手术—Whipple手术的治疗结果相媲美。其原理是将具有镍钛合金包壳的碘125放射性粒子在计算机治疗计划系统的指导下，术中直接将其植入到瘤体内，通过碘125核素释放低能伽马射线对肿瘤细胞进行直接杀伤。
    放射性粒子在肿瘤靶区剂量分布与肿瘤形状高度一致，同时避开了胰腺周围正常小肠、结肠和胃等组织，使这些结构接受剂量很小。此法具有创伤小、并发症低、住院周期短等优点，为失去手术机会和术后复发的患者带来新的希望。
    二、化疗：
    1、吉西他滨单药化疗联合局部射频透热治疗晚期胰腺癌
    治疗方法：
    患者给予吉西他滨1 g/m2第1、8、15天化疗，每次吉西他滨入药后30分钟及第３天针对胰腺癌局部行射频热疗，热疗采用RS-1000 热疗仪，热场中心温度控制在４２ ℃～４３ ℃，持续７0分钟，2个周期。
    胰腺癌为恶性的消化道肿瘤，发生隐匿，大多数确诊时即处于晚期，手术切除的可能仅为10%～20%。且对放化疗不敏感，治疗棘手。我院采用新型化疗药吉西他滨联合射频透热治疗晚期胰腺癌得到较好治疗结果。
    (1)吉西他滨是化疗新药，对胰腺癌效果较确切，有效情况25%。
    (2)射频热疗使靶区温度平稳升至42 ℃～43 ℃并维持1～2 小时，通过破坏小血管结构和功能，影响癌细胞DNA的合成和修复，抑制细胞蛋白的合成与功能，改变细胞膜的结构和通透性，改变细胞内pH值，诱导细胞凋亡等机制促进细胞死亡，癌细胞因分化发育不良，对热耐受远低于正常细胞，肿瘤细胞致死温度为42.5 ℃～43 ℃，正常细胞为45 ℃。
    (3)热疗对化疗尚有协同和增敏作用，热疗对化疗的增敏可能通过增加靶区血流量、细胞膜通透性、改变细胞内pH值及改变药物的细胞毒作用、抑制抗癌药物引起的癌细胞损伤的修复并减少或防止耐药性的发生等途径实现。
    应用吉西他滨化疗结合射频热疗治疗晚期胰腺癌得到63.2%的有效情况，且不良反应轻微。吉西他滨全身化疗联合胰腺局部射频热疗治疗胰腺癌效果好，不良反应小。
    2、经动脉持续灌注化疗治疗中晚期胰腺癌
    治疗方法：采用Seldinger技术，先分别行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，观察肿瘤的情况。
    根据肿瘤的部位、侵犯范围及血供情况确定靶血管，然后选择性插管至肿瘤的供血动脉。
    吉西他滨1000mg/m2，第1天用药，经动脉持续灌注30分钟，每4周为1疗程。 5?Fu600mg/m2，第1～5天连续灌注，维持4小时，每4周为1疗程。用药2个疗程评价治疗结果。
    治疗结果：80.0% 。
    三、吉西他滨治胰腺癌　可减轻患者疼痛
    在西方胰腺癌在癌症死亡中占第5位。该病发病的可能只有3％，而在癌症死亡中却占5％。多数病人有局部的浸润或转移，总体切除的可能很少有超过20％的。只有手术才对胰腺癌的长期生存起主要作用的认识是估计过高。
    随着对疾病知识和理解的深入人们开始寻求对其进行非手术诊疗理念。
    化疗　
    胰腺癌辅助化疗的研究是很多的，但很少用随机试验的。尽管有很多药应用过，但只有一种药其治疗缓解比例在20％以上，它是5氟尿嘧啶(5FU)。但它在晚期癌的治疗结果却令人失望。
    近一种新的化疗药物吉西他滨在胰腺癌治疗中受到重视。它的前体在细胞内转换成细胞毒性磷酸化代谢产物。它长期在细胞内潴留抑制了DNA的合成。早期试验显示，可减轻胰腺癌的疼痛，改善生活质量，恢复正常日常活动。
    一组44例病人每周用800～1500mg/m2，连用3周，休息1周。5例部分缓解比例11％，14例病情平稳至少4个月，中位生存期5.6个月。该药副作用少且轻，只有4.6％由于药物毒性中止治疗。
    放疗　
    目前很少资料支持对晚期胰腺癌用放疗。
    辅助治疗　
    50％以上的接受过“完全医治性”切除的胰腺癌病人会出现局部区域复发而无远处转移。手术本身对改善5年生存的可能只能起有限的作用。关键的因素仍然是疾病的分期和肿瘤是否完全清除。目前要地改善病人生存状况可通过增加胰腺癌的切除的可能和术后加用全身或局部治疗以降低肿瘤的复发。
    术后对局部瘤床作外射线放疗(EBRT)应可以改善局部病变的控制，但单纯EBRT不能控制镜下已经出现的转移。术中放疗(IORT)和EBRT单用或合用均不能改善生存期。
    一项研究中，41例接受胰十二指肠切除前进行放化疗，27例采用标准分割放化疗，14例接受快速分割放化疗，19例采用切除术后辅助放化疗。结果术前放化疗的无局部复发，10％出现腹腔内转移。术后放化疗的局部或区域复发的为21％。
    目前的研究显示，吉西他滨是一种使人类胰腺腺癌细胞对放射线有强烈敏感的致敏剂，可导致出现一些新的辅助治疗方案。
    新的治疗药物　
    过去20年中对恶性肿瘤的分子学基础了解有了显著的进步。临床医师和基础科研人员结合开发了新的治疗恶性肿瘤的途径从而也会改变对胰腺癌的治疗。
    多年来，许多医师认为，胰腺癌的治疗只能是估息性治疗。
    随着诊断技术的提高，监护治疗措施的改进，专科治疗中心的建立和对该病重新产生兴趣意味着可对胰腺癌施行切除术，加上辅助治疗能使5年生存的可能达到或超过20％。
    这种新的诊疗理念须要在非胰腺病专科医师、外科医师、内科医生、肿瘤科医师等观念性上的转变。在新千年的到来，对胰腺癌分子学基础理解的进步能够导致胰腺癌非手术治疗的进展。
    四、放疗化疗结合治疗胰腺癌.
    荷兰Vrije大学的S. M. de Lange博士及其同事选取24名局部进展性胰腺癌患者进行研究，在疗程的1、8、15天，于放疗前2到4小时静脉滴注300 mg/m 吉西他滨，一周后再每4周单独使用吉西他滨1000 mg/m?每周3次，完成一个疗程。然后根据治治疗结果果和毒性反应，有指征则继续治疗。
    结果发现，此治疗方案的目标反应情况为29.2%，一名患者完全缓解，6名患者部分缓解，12名患者的病情得以稳定，但其他5名患者的病情继续恶化。肿瘤平均反应时间为3个月，肿瘤进展前的平均时间为7个月，平均生存时间为10个月。
    非造血系统并发症包括：恶心和呕吐（87.5%）、腹泻（54%）、胃溃疡和十二指肠溃疡（37.5%）。一名患者因十二指肠主动脉瘘死亡，其他几名患者有贫血、白细胞和血小板减少等副作用。
    de Lange博士及其同事认为，研究表明此治疗方案的患者生存的可能和肿瘤反应情况令人满足，有必要进一步观察此联合治疗方案辅助治疗可切除的胰腺癌患者的治疗结果。