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内镜下光动力治疗晚期肿瘤的临床研究

http://www.wd999.com 2006-1-19 14:25:47

来源:http://www.gaca.org.cn/ 2002年11月至2003年5月，我们采用半导体激光、以photofrin为光敏剂光动力疗法（PDT）治疗晚期肿瘤患者43例，其中3例患者因故失访，现将资料完整可评价疗效的40例患者治疗情况进行临床分析。 1．资料与方法　　1.1 临床资料　　晚期恶性肿瘤患者40例，男性28例，女性12例;年龄32～81岁，平均56岁。所有患者均为临床IV期，所有患者都经过化疗、放疗或其他方法治疗无法解除腔道梗阻或不完全梗阻，其中食管癌、贲门癌24例、胃癌2例、支气管癌7例、鼻咽癌7例。其中胃癌1例为术后复发吻合口梗阻，支气管癌患者中左主支气管梗阻3例，右主支气管梗阻4例，所有病例均经EV-240电子内镜系统检查确诊，组织病理学证实。　　1.2 光敏剂与光源　　光敏剂photofrin注射剂为加拿大药业有限公司生产。DIOMED630型半导体激光治疗机由英国激光仪器有限公司生产，激光波长630nm，脉冲输出，柱状光纤末端发光段长有1-5cm长不等。　　1.3 方法　　光敏剂photofrin注射剂无需做过敏试验，按每公斤体重2mg加入5%葡萄糖注射液100ml内静脉滴注。静脉输入光敏剂后4～6周患者应严格避光，严禁阳光及日光灯照射，以防过敏。给药后48ｈ行激光照射。通过电子内镜活检孔导入柱状光纤，对准病变部位照射，照射时使光纤尽量处于腔道正中，根据患者病变范围的不同采用不同的柱状光纤长度。根据腔内肿瘤长度不同，每次治疗照射1～3段，每段照光时间根据激光治疗机内设的各种类型癌照射剂量而定，一般每次照射时间约为12min，能量密度食道癌、鼻咽癌约为300Ｊ/cm，支气管癌为200Ｊ/cm，胃癌能量密度根据梗阻的部位给予200-300Ｊ/cm。照射时每段之间有衔接，且需超过病灶边缘至少0.5cm，使光照范围充分覆盖病灶。2天后经内镜清除坏死组织并对原有病灶和新发现病灶给以复照，之后根据具体情况对患者的病灶部位清除坏死组织，比如支气管癌，如果不及时清除坏死组织就有坏死组织阻塞支气管，有导致窒息的可能，所以对于支气管肿瘤一定要多次清创以免发生意外。治疗后1个月胃镜复查判断疗效。　　1.4 肿瘤疗效　　分级采用全国与国际通用标准[1]:完全效应(CR):肿瘤完全消失，病理活检阴性，持续1个月以上;明显效应(PR):肿瘤最大径和其垂直径或肿瘤高度的乘积缩小50%以上，并持续1个月;稍有效应(MR):肿瘤缩小不及50%，并持续1个月;无效(NR):肿瘤无变化或增大。 2 结　　果　　2.1治疗效果　　本组40例中， PR28例(70%)，MR8例(20.0%)，NR4例(10.0%)。总有效率(CR+PR)为70.0%(表1)。肿瘤大小与疗效有关一定关系:肿瘤愈大，疗效愈差。PDT治疗前后症状改善变化情况（表2），表1 晚期肿瘤PDT治疗疗效表2 PDT治疗前后症状改善变化肿瘤类型食道癌胃癌支气管癌鼻咽癌合计治疗前完全梗阻 12 1 3 3 19(47.5%) 不完全梗阻 8 1 4 4 17(42.5%) 卡氏评分(均值) 50 30 40 30 37.5 治疗后完全梗阻 0 0 0 0 0 不完全梗阻 2 0 1 1 4(10%) 卡氏评分(均值) 80 60 85 75 75 2.2 PDT治疗前后症状改善变化　　光动力治疗后患者腔道梗阻得到明显改善，腔道梗阻旅游治疗前的90%，减低至治疗后的10%，尤其是支气管癌和鼻咽癌更为有效。同样卡氏评分也由治疗前的37.5分，提高到治疗后的80分 2.3毒副反应　　PDT治疗后患者的毒副反应较轻，鼻咽癌患者因激光照射时累及咽喉部，因此有2例患者出现严重的咽喉部肿痛，需要止痛药物对症治疗，有个别病人影响进食;食道癌患者中4例(占10%)有较严重的局部刺激症状，表现为恶心、呕吐，经对症治疗后缓解，全部病例均未发生上消化道出血、食道气管瘘或食道纵隔瘘等并发症。1例因私自外出，未严格避光，出现颜面阳光暴露处光敏性皮炎，表现为红、肿，起皮屑，经对症抗过敏治疗后完全缓解。4例治疗后暴露处皮肤色素沉着，未经特殊处理，一段时间后自然消退。所有患者均未出现骨髓抑制及肝肾毒性，心电图及胸片检测未见明显变化。讨　　论　　PDT临床治疗肿瘤至今已二十余年，PDT具有创伤小、毒性小、选择性好、适用性好、重复性好、可消灭隐性癌病灶、可保护容貌及重要器官功能等优点。PDT对肿瘤具有良好的选择性杀伤作用，特别适用于治疗生长在声带、口腔颌面部、舌、食道、气管、支气管及皮肤等部位的肿瘤，治疗后既可使肿瘤得以消灭，又可保护各器官的生理功能并兼顾患者的美容要求，这是其他局部治疗手段无法达到的，PDT联合传统的手术、放疗、化疗以及生物治疗、中医中药有望彻底根治早期癌症。PDT的过程简单，先将光敏剂PHOTOFRIN注入病人体内，它能选择性地被肿瘤、癌变细胞自动摄取，48小时后光敏剂经过630nm红色激光照射后被激活并产生一系列的反应，从而达到消灭肿瘤的目的。而对于晚期恶性肿瘤也可以起到提高生存质量、延长生存期的目的。　　PDT治疗的原理是用特定630nm波长的激光照射局部以激发积聚于肿瘤组织中的光敏剂，通过光化学反应产生单线态氧和血栓素A2而选择性作用于肿瘤细胞，从而导致肿瘤细胞死亡及瘤组织中的微血管栓塞。以往所用激光治疗机多为脉冲式激光如蒸汽激光，类似的PDT学疗法已有临床应用报告[2，3]，而且光敏剂多为HpD，用半导体激光治疗机和PHOTOFRIN光敏剂的PDT国内鲜有报道。本组治疗结果表明，半导体激光治疗机和PHOTOFRIN光敏剂的PDT治疗晚期恶性肿瘤的近期疗效比较满意。本组所选病例均为晚期经放疗和化疗后无法控制其进展的恶性肿瘤，结果表明，病灶越大，侵犯范围越广的肿瘤患者，疗效越差，本组CR率达0，主要是病灶局限于管腔内的肿瘤相对容易清除，但是对于大多数晚期肿瘤来说只能是姑息治疗，无法清除相邻器官转移灶和远处转移灶，但是CR+PR为70.0%，说明尽管所选病例为晚期患者，但是PDT的近期疗效是相当好的，而且患者的腔道梗阻证明得到明显改善，其梗阻率由治疗前的90%下降到治疗后的10%，同时卡氏评分也由治疗前的37.5分升高至80分，由此说明患者的生存质量得到明显的改善[6]。本组所做仅仅为近期疗效评价，现所有患者正在随访中，以观察其远期疗效。本组采用半导体激光用于PDT治疗，与金懋林等采用氩激光[4]及潘炳祥等采用铜蒸汽激光[5]和李洁等[3]用金蒸汽激光治疗恶性肿瘤的疗效相近，不良反应相似。半导体激光输出功率稳定，而其他三种激光输出功率有衰减现象。本组采用的光敏剂PHOTOFRIN也有别于以往PDT，PHOTOFRIN与其他类型的光敏剂相比，有纯度高、使用方便、疗效好和副反应小的特点，PHOTOFRIN使用前不用进行试敏，而且我们所作的所有病例中没有一例发生药物过敏现象。因为治疗必须在直视病变下进行，因此对梗阻严重电子内镜无法通过的病灶我们先采用其他内镜下治疗手段解除梗阻，如强激光气化、镜下注射化疗药物、生物导向治疗或内置支架的手段，再结合PDT，电子镜能够部分通过梗阻部位时方可进行PDT治疗。半导体激光PDTPHOTOFRIN疗法安全性好，无严重并发症，患者易于耐受，对晚期其他治疗手段无法控制的肿瘤以及年老体弱或不宜手术者均可采用，本法对晚期腔道肿瘤不失为一种较好的姑息治疗手段。

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