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白血病护理知识

http://www.wd999.com 2006-4-3 13:09:35

一、病情观察
　　1．观察皮肤粘膜苍白程度，有无牙龈肿胀、肝、脾、淋巴结肿大、中枢神经系统损害等白血病细胞浸润症状。
　　2．观察体温，注意各系统可能出现的感染症状。
　　3．观察有无出血倾向，如皮肤粘膜瘀斑，消化道、泌尿道出血、颅内出血等症状时，警惕DIC发生。
二、对症护理
　　（一）贫血
　　限制活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理。
　　（二）出血
　　1．鼻出血 鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。
　　2．牙龈出血 保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。
　　3．消化道出血 可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。
　　4．头面部出血 患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。
　　5．颅内出血 平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。
　　（三）预防和控制感染
　　1．保持病室环境清洁，定期作空气消毒。大病房患者可戴口罩作自我保护，避免呼吸道感染。
　　2．患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，有条件者入无菌洁净层流室，防止交叉感染。
　　3．口腔护理危重者每日2次作口腔护理，经常用漱口液漱口，口腔粘膜有溃疡时可用锡类散涂敷，真菌感染时可涂制霉菌素甘油，每日3次。
　　4．保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、肛门的清洁，防止肛周脓肿。
　　5．高热患者应执行高热护理常规，但要避免乙醇擦洛及应用能引起白细胞减少的退热药物。
　　6．严格执行无菌操作，防止院内感染。
　　7．遵医嘱合理应用抗生素。
　　（四）化疗的一般护理及指导
　　1．充分休息，稳定情绪，帮助患者克服焦虑、恐惧、悲观等不良心理反应，增强治疗信心，执行保护性医疗制度。
　　2．给予高营养食品，以补充机体消耗，提高对化疗的耐受性。
　　3．化疗时注意保护患者静脉，避免药物外渗，严格遵守用药的次序、时间、剂量，观察化疗药物疗效及不良反应。
　　4．缓解期患者仍需注意饮食和休息，避免风寒和劳累，定期复诊。
　　５．指导出院患者学会自我观察，自我防护的知识，避免接触有害物质。
　　６．坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就诊。
　　（五）心理护理：
　　病人人院后，都有紧张、恐惧的心理，因而患者常出现失眠，焦虑。这时护士必须树立以病人为中心的护理观念，要求做到热情接待病人，主动介绍主管医生、责任护士姓名，解释住院规章制度，帮助病人熟悉环境，建立康复信心。为病人提供安全，舒适护理服务的同时，要对病人倾注爱心，耐心听取病人的诉说，并对各种疑虑给予合理有效的答复。根据病情及病人的理解能力给予合适的健康教育，包括帮助病人家属获得照护病人的知识和技能的宣教工作。
　　根据病人的性格、文化程度、个人背景、心理需要，有针对性地进行心理疏导，对病人抱有同情心，使病人从沉重的精神压力中解脱。病人需经常抽血及做骨髓穿刺检查，应热情、耐心地进行解释，事先说明其目的、必要性以及操作过程。操作时体贴关怀病人，
　　尽量减轻其不适。介绍经过化疗而缓解的典型病例，鼓励病人正视疾病，以积极态度坚持完成化疗，并介绍药物可能发生的不良反应及化疗时的注意事项，注意口腔清洁，多漱口。鼓励病人家属参与护理过程，使病人感到自己处于一个关心、同情、舒适、安全的医疗环境中，从而增强战胜疾病的信心。若做骨髓移植的病人解释骨髓移植的必要性、可行性、要求、操作方法和应配合事项，及向其讲解同种病例移植成功的例子，以增强其信心，消除其顾虑和心理排斥情绪，使其顺利地配合医护工作。
　　（六）临床护理：
　　1．高热的护理：高热者在头部、颈部， 两侧腋窝及腹股沟等处可置冰袋进行降温或根据医嘱给予药物降温，并于采取降温措施半小时后测量体温一次，于晨起，睡前、饭后协助病人漱口或用湿棉球擦洗，保持口腔卫生，口唇干裂者涂油保护，退热时出汗应防止病人着凉，注意保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣裤，保持床单被套的干燥清洁。
　　2．出血的护理：在进行护理操作时，均需避免损害病人的皮肤粘膜引起出血；对已发生出血的部位宜用干棉球或棉签压迫止血；轻度鼻衄可用棉球油纱或1／1000肾上腺素浸润棉片堵塞鼻腔；重度鼻衄或后鼻道出血需用碘仿纱条填塞压迫出血部位；齿龈出血可用1／1000肾上腺素纱布敷贴和压迫止血或用双氧水漱口；大量呕血或便血时应禁食，少量出血可进糊状软食。严密观察血压，脉搏，并记录呕血及便血次数和量；并发颅内出血者，应立即给氧并做好一切抢救准备，严密观察血压，脉搏、呼吸、瞳孔和语言改变。为了防止出血，尽量少作肌内注射，静脉输液结束时局部用干棉球或消毒纱布压迫三至五分钟。
　　3．预防感染：急性白血病患者防御能力较低，易感染。而感染又是导致死亡的重要原因，所以护士必须重视环境及病人的卫生，采用保持性隔离措施，病人最好住单间，保持空气新鲜，定时紫外线消毒。病房，墙壁、地面，床头柜等每天用消毒剂擦洗。各种注射、穿刺均应严格无菌操作，消毒范围应扩大，采用两遍碘酒、两遍酒精消毒。为防止注射部位感染，应经常更换注射部位。有痔核的患者，在便后要用1／5000过锰酸钾浴洗肛门，女病人在月经期间，要特别注意外阴部清洁，以防止阴道和泌尿道感染，为了防止交叉感染，必要时病人、陪住家属和医护人员均戴口罩。
　　4．输血：输入新鲜血液可防止出血，增加抵抗力。输血一般宜在上午进行，因发热的患者上午体温较低，可减少输血反应，必要时在输血前可口服苯海拉明25mg。
　　5．为了避免情绪激动，要限制探视，使患者得到充分的休息。
　　（七）白血病患儿的家庭护理
　　白血病是血液系统的恶性肿瘤，在我国，小儿的恶性肿瘤中以白血病的发病率最高。其治疗及临床长期追踪观察所需时间较长，有的医生主张让白血病患儿经治疗症状缓解、身体恢复之后，可以在医生指导下，回家进行家庭护理和监视。护理中，家长要注意以下几个方面：
　　第一，急性白血病儿童在进行化疗后，确认已进入稳定的临床缓解间隙之后，可回家继续观察，但要求家庭居住环境相对卫生、舒适，尽可能防止外源性感染。让孩子在户外多吸收新鲜空气，进行适度健身活动，切忌到人多喧哗之地。
　　第二，要注重增加孩子营养，多吃营养丰富、易消化吸收的食品，多喝水。要注意孩子口腔和皮肤卫生，衣被要勤洗勤晒，要鼓励孩子增强战胜疾病的信心，注意避免对孩子造成语言和任何刺激。
　　第三，定期随诊就医，孩子一旦出现不适，就近到医院找血液专科医师就诊。
　　第四，不能乱用药、盲目投医。
　　第五，如孩子突然高烧、头痛、呕吐、眼花、手脚发麻、皮肤大面积斑、牙齿出血等。因为白血病的主要并发症中，以中枢性的白血病、继发感冒和出血为多。如有上述症状出现，要及时到医院就诊。
　　(八)其它常见护理诊断：
　　1．活动无耐力与贫血致组织缺氧有关。
　　2．有感染的危险 与中性粒细胞减少、免疫功能下降有关。
　　3．潜在并发症
　　A出血：与血小板减少有关。
　　B抗肿瘤治疗的副作用 与化疗药物及放疗的毒性作用有关。
　　4．营养失调，低于机体需要量 与疾病及化疗致食欲下降、营养消耗过多有关。
　　5. 有执行治疗方案无效的危险(risk for ineffective management of therapeutic regimen)与治疗方案复杂、治疗时间长、病人难以接受、以及家长缺乏白血病的知识有关。
　　护理措施：
　　1．休息 白血病患儿常有活动无耐力现象，需卧床休息，但一般不需绝对卧床。长期卧床者。应常更换体位、预防褥疮。
　　2.预防感染 感染是导致白血病患儿死亡的重要原因之一。白血病患儿免疫功能减低，化疗药物对骨髓抑制常致成熟中性粒细胞减少或缺乏，使免疫功能进一步下降。粒细胞减少或缺乏和免疫功能下降是发生感染的危险因素。粒细胞减少持续时间越久，感染的威胁愈大。预防感染可采取以下措施。
　　(1)保护性隔离：白血病病人应与其它病种病人分室居住。以免交叉感染。粒细胞及免疫功能明显低下者，应置单人病室，有条件者置于超净单人病室、空气层流室或单人无菌层流床。普通病室或单人病室需定期进行紫外光照射、戊二醛熏蒸。限制探视者的人数及次数，工作人员及探视者在接触患儿之前要认真洗手。
　　(2)注意个人卫生：保持口腔清洁，进食前后用温开水或口泰液漱口。宜用软毛牙刷，以免损伤口腔粘膜引起出血和继发感染。如有粘膜真菌感染可用氟康唑或依曲康唑涂擦患处。勤换衣裤，每日沐浴有利于汗液排泄，减少发生毛囊炎和皮肤疖肿。保持大便通畅，便后用温水或盐水清洁肛门，以防止肛周脓肿形成。
　　(3)观察感染的早期表现：每天检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感，皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现感染先兆时，及时处理。对合并感染者可针对病原选用2～3种有效抗生素口服。肌内注射或静脉滴注。
　　(4)严格执行无菌操作技术 进行任何穿刺前，必须严格消毒。各种管道或伤口敷料应定时更换，以免细菌生长。
　　3．出血护理 出血是白血病患儿死亡的又一主要原因。出血护理参阅本章原发性血小板减少性紫癜的护理措施。
　　4．使用化疗药物时应注意
　　(1)掌握化疗方案、给药途径、密切观察化疗药物的毒性反应。鞘内注射时，药物浓度不宜过大，药液量不宜过多，应缓慢推入，术后需平卧4～6小时以减少不良反应。
　　(2)熟练穿刺技术。化疗药物多为静脉途径给药。且有较强的刺激性。药物渗漏会引起局部疼痛、红肿及组织坏死。注射时需确认静脉通畅后方能注入。光照可因起某些药物分解。如甲氨蝶呤静脉滴注时需用黑纸包裹避光，以免药物分解。操作时最好戴一次性手套保护，以免药液污染操作者。
　　5．输血的护理 骨髓暂时再生低下是有效化疗的必然结果。白血病在治疗过程中往往需输血液成分或输血进行支持治疗。输注时应严格输血制度。一般先慢速滴注观察15分钟，若无不良反应，再按患儿年龄、心肺功能、急慢性贫血及贫血程度调整滴速。输血过程中应密切观察输血引起的不良反应。
　　6．增加营养，注意饮食卫生 给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。鼓励患儿进食。食品食具应消毒，水果应洗　　净、去皮。
　　7．消除心理障碍
　　(1)热情帮助、关心患儿。让年长患儿认识珍惜生命的重要意义，建立起战胜疾病的信心。
　　(2)向家长及年长患儿介绍白血病有关知识。宣传儿童白血病的预后已有很大改善。如急性淋巴细胞白血病完全缓解率达95％以上，5年以上存活者达70％左右，部分患儿已获治愈。急性非淋巴细胞白血病的初治完全缓解率已达75％左右。目前已公认白血病不再被认为是致死性疾病。
　　(3) 阐述化学药物治疗是治疗白血病的重要手段。让家长了解所用的化疗药物、剂量、副作用及可能出现的不良反应(如合并感染、出血、血尿、脱发等)。了解定期化验(血象，骨髓、肝、肾功能、脑脊液等)的必要性，以及患儿所处的治疗阶段。使患儿能积极接受治疗，使治疗方案有效进行。
　　(4)定期召开家长座谈会，让患儿家长交流与护理、治疗配合的经验，讲述不坚持治疗带来的危害。
　　(5)定期召开联欢会，让新老患儿家长交流体会。 让初治者看到已治愈者的健康状况、从而增加治愈的信心。
　　8．缓解后的护理 白血病完全缓解后，患者体内仍有残存的白血细胞(约107个)，这是复发的根源，还需坚持化疗。化疗间歇期可出院，按医嘱给药及休养。已持续完全缓解1～2年者，化疗间歇期可上学，但应监测治疗方案执行情况，并教给家长进行护理的技术。
　　9．健康教育 鼓励患儿学习，注意体格锻炼，增强抗病能力。使患儿的疾病、心理均获得治愈。持续完全缓解停止化疗者，应嘱定期随访，以便及时发现复发征象。
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