胃癌怎么治疗

由于各种因素的影响，导致胃癌患者发病的可能呈上升趋势。现在医疗诊断水平的有所提高，早期胃癌发现的可能的上升，近年来胃癌治疗的总体水平有了明显提高。据近年资料，日本和西方国家早期胃癌的5年生存的可能几乎均可达90％以上，日本总体胃癌术后5年生存的可能也已达60％以上。早期胃癌的术后复发的可能，日本报告不到5％，西方国家一般在5％－10％。
　　1、外科治疗　外科手术仍然是目前治疗胃癌的主要方法，也是治疗胃癌的主要手段。长期以来，由于发现胃癌较晚，大多数属于晚期肿瘤，手术治疗结果欠佳，术后5年生存的可能一直维持在30％左右，因此，必须加强对早期胃癌症状的重视及高危人群的监测，提高早期胃癌的检出比例。近年来由于麻醉和手术切除前后处理的进步，使手术的安全性得以提高，同时目前也缺乏能在手术前正确判断胃癌切除可能性的诊断方法，因此只要病人全身情况许可，又无明确的远处转移，均应予以手术探查争取切除。至于术式的选择，需根据肿瘤的临床病理分期和术中探查发现，包括胃癌的部位、肿瘤大小、浸润的深度及淋巴结肿大情况，决定不同的手术方式。随意地扩大或缩小手术切除范围，造成脏器功能的过度破坏或术后肿瘤复发，均是不适当的。
　　外科手术可分为完全医治性切除术和姑息性手术两大类。现代胃癌手术治疗的发展趋势是进展期胃癌的手术范围趋于扩大，可施行扩大或超扩大手术，而早期胃癌的手术范围则趋于缩小，可作切除范围5％左右的各式手术。具体手术方式的选择倾向于“量体裁衣”，依据患者的一般状态及癌的病理生理情况选择适宜的术式。
　　（1）完全医治性切除术：完全医治性切除术的基本要求是完全切除胃癌原发灶、转移淋巴结及受浸润的组织。关于胃切断线的确定现已趋向一致，即要求离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，远侧部癌切除十二指肠第一部约3－4cm，近侧部癌应切除食管下段3－4cm。为了完全清除区域淋巴结，常须在根部切断胃各供应动脉，全部动脉皆被切断后，势必作全胃切除，而且也常须将胰体、胰尾和脾一并切除。所以，目前一般采用两种术式，即完全医治性次全胃切除及完全医治性全胃切除。全胃切除虽可有利于淋巴结的完全清除及防止胃残端因切除不完全而复发，但存在手术死亡人数高、术后并发症及远期营养障碍后遗症多等缺点，且术后五年生存的可能并不能明显提高。因此，完全医治性次全胃切除和完全医治性全胃切除两种术式的选择仍有分歧，目前一般主张应根据肿瘤的部位、浸润的范围及医院的技术条件等具体情况而定，原则上是既能完全地切除肿瘤又要避免不必要扩大手术范围。
　　至于完全医治性切除术的淋巴结清扫范围，在实际工作中可以有很大差别。凡淋巴结清扫范围超越淋巴结实际受累范围者为一定性完全医治性切除术，而只清除实际受累的淋巴结者为相对性完全医治切除术。总结国内近年来有关资料，在胃癌的手术治疗方面存在两个值得注意的问题：一是全胃切除的病例较少，一般仅占全部切除病例的5％左右；另一是不少单位目前的完全医治术仅是R1术式，而国内目前医院住院病例中Ⅲ、Ⅳ期胃癌达56％－90％。显然，不少病例的手术切除范围是不够的，由于手术的完全医治性不足，有肿瘤病灶残存，以致影响治疗结果。据国内外经验，实际工作中完全医治术式的选择和淋巴结清扫范围的确定可依据以下具体情况进行。
　　①完全医治性切除术在有技术条件的单位应积极而慎重地扩大全胃切除的病例。手术适应证应严格控制在：
　　A．浸润性胃癌。
　　B．有浆膜浸润和淋巴结转移的胃体癌。
　　C．恶性程度较高，已有第二站淋巴结转移或已侵及胃体的胃远端或近侧部癌。
　　凡已不能完全医治或全身条件不允许者不作全胃切除。
　　②早期胃癌的治疗应依其病变大小和浸润深度选择不同的方法。早期胃癌以往均主张作R2术式，随着经验的积累，发现单发病变的早期胃癌不但术后生存的可能高，复发的可能低（2．8％），而且复发病例均是病变侵入黏膜下层伴有淋巴转移者，复发的形式也多是经血行转移至肺及肝。而病变仅限于黏膜层的早期胃癌，即使已有第一站淋巴结转移，不论是单发或多发病变其生存的可能均可达100％。此外，凡息肉状的黏膜内癌（Ⅰ和Ⅱa）均无淋巴结转移，且术后全部存活。因此认为早期胃癌的手术方式应予以修正。一般而言，黏膜内癌宜作R1手术，黏膜下癌宜作R2手术。小于2cm的息肉状黏膜内癌，作肿瘤局部切除或R0术式已完全足够。由于直径<2cm的无溃疡或仅有溃疡瘢痕的早期胃癌基本上无淋巴转移，故可施行内镜下激光治疗，对<1cm的病变，更可用电刀作黏膜局部切除。
　　③凡不属于上述两类情况的可完全医治性病例，以作R2为主的术式为宜。曾有报道比较Ⅲ期胃癌分别作R1及R2完全医治术式的治疗结果，结果R2术式的5年生存的可能明显高于R1术式者。
　　④胃癌直接侵犯到邻近组织与器官时，如有可能应争取与胃完全医治性切除同时作整块切除，仍有治疗的机会。有报道附加脏器切除的治疗结果，仅次于胃远侧部癌，而较近侧切除及全胃切除佳。因此只要没有远处转移，仍不应放弃可争取的完全医治机会。一般以合并脾、胰体、胰尾、横结肠或肝左叶切除的为多，合并胰头及十二指肠切除的手术死亡人数相当高，而5年生存的可能也很差（5％），故不应轻易为之。
　　（2）姑息性手术：姑息性手术包括两类：一类是不切除原发病灶的各种短路手术，另一类是切除原发病灶的姑息性切除术。第一类虽手术较小，但一般并不能改变胃癌的自然生存曲线，仅能起到解除梗阻、缓解部分症状的效果。而第二类则有一定的5年生存的可能。根据北京市肿瘤防治研究所的资料，单纯剖腹探查病例的平均生存时间为（5．31±0．6）个月，姑息性短路手术为（7．66±0．75）个月，而姑息性切除术后3年和5年生存的可能则可达13．21％及7．09％。所以，只要全身情况许可，而又无广泛远处转移，凡局部解剖条件尚能做到胃大部切除的，应力争将其原发病灶切除。作姑息性胃大部切除术，不但可以消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，而且在配合药物治疗后，有的仍可获较长的生存期。
　　（3）内镜黏膜切除术：在内镜下作肿瘤切除能否成功的关键取决于：病变早期、无淋巴转移且能在内镜下将病变完全切除。目前尚缺乏术前正确判断淋巴结是否有转移的方法，因此只能从对早期胃癌淋巴转移规律的认识，结合内镜下所见的病变加以判断。下列情况下的早期胃癌一般不会有淋巴转移：①直径<5mm的早期胃癌；②直径<2．5cm的隆起型早期胃癌；③直径<2cm的无溃疡凹陷型早期胃癌；④直径<1．5cm的混合型早期胃癌；⑤某些有手术禁忌证的早期胃癌或患者坚决拒绝手术者。
　　（4）腹腔镜下局部切除：随着腔内外科及微创手术的发展，早期胃癌经腹腔镜下的全层切除部分胃壁已成可能。由于此手术可不开腹，即将胃壁病变作全层切除，切除范围也远较内镜下黏膜切除为广，且可将邻近胃癌病灶周围的淋巴结一并切除，如活检发现有癌转移时可即中转剖腹作完全医治手术。患者术后早期可进食，住院期短，因此有其优越性，切除范围较内镜为广。该手术一般宜于胃前壁的病变，如病变位于后壁或近侧，则需经胃腔内将病变部位黏膜切除或手术切除。
　　2、化学药物治疗　
　　我国胃癌总的手术切除的可能约为50％－77％，仍有相当部分病例发现时已失去手术切除机会，即使早期胃癌，也有2％－5％的患者存在淋巴结转移，至于有微小转移者为数更多，胃癌完全医治术性切除后，仍有不少患者死于局部复发和远处脏器转移。因此，对失去手术切除时机、术后复发转移及发生残胃癌者均需进行化疗。另一方面，手术作为一种局部的治疗手段也有不足之处：①对术时病期已较晚，已有远处转移或局部病变有广泛浸润并累及邻近重要脏器的患者，单纯手术治疗结果不佳；②手术难以发现与处理潜在的亚临床转移灶；③手术操作本身也有可能会促使癌细胞的扩散和转移。有鉴于此，为了提高手术治疗的治疗结果，也需要施行与化疗相结合的综合治疗，以弥补单纯手术治疗之不足。据估计，约2/3的胃癌患者在疾病的不同阶段有化疗的指征，更有人建议，对所有胃癌患者均应辅以化疗。
　　对术前估计肿瘤不能完全医治性切除者，可考虑行术前化疗（包括动脉插管介入化疗），以缩小原发病灶和转移病灶、抑制肿瘤进展，使手术切除成为可能；对术中发现有或可能有肝转移、腹膜转移者，可在肿瘤供应血管或腹腔内给予化疗；术后针对手术残留的肉眼看不见的肿瘤细胞进行化疗，预防肿瘤复发。此外，针对术前肿瘤细胞已有腹腔种植或术中腹腔播种，目前临床已在开展腹腔内化疗、腹腔温热灌注化疗；针对肿瘤淋巴转移的特点，正在试行淋巴系统内化疗。
　　近十年来，胃癌化疗的研究十分活跃，除了沿用传统的术前、术中及术后化疗方法外，近年提出了术后早期腹腔内化疗（Early postoperative intraperitoneal chemotherapy，EPIC）和持续性腹腔内温热灌注化疗（Continuous hyperthermic peritoneal perfusion therapy，CHPP）的新方法。EPIC能根除腹腔内的微小癌灶，可预防腹腔内复发，减少肝脏转移。CHPP能使胃癌完全医治术后的复发的可能进一步降低，生存期进一步延长，并可改善已有腹膜种植转移的晚期胃癌患者的预后。因此，目前EPIC和CHPP诊疗理念颇受重视。
　　化疗方法：
　　①术前化疗：术前化疗的目的在于使病灶局限，为手术创造条件，以提高手术切除的可能，并减少术中播散和术后复发的机会，消灭潜在的微小转移灶，提高手术治治疗结果果。
　　胃癌术前化疗，以往多主张经静脉给予单一化疗药物，近年来导管给药、腹腔给药及联合用药增多。不少研究认为，不论从手术切除的可能、手术预后、淋巴结转移的可能、癌肿局部浸润程度、切除标本的组织学改变，以及术时腹腔冲洗液及胃引流静脉血中的癌细胞数及其活力等方面与对照组相比，都说明术前化疗有明显的治疗结果，而且可延长生存期。国内王小平等报道20例晚期胃癌患者术前行腹腔动脉灌注化疗，术后随访3－5年并与同期30例晚期胃癌对照组进行对比分析，发现术前行动脉灌注化疗者，其手术切除的可能及生存的可能均明显高于对照组，术后病理检查发现术前灌注治疗组的肿瘤组织有坏死、大量炎细胞浸润、纤维组织增生及肉芽组织形成等改变。王娟等对进展期胃癌术前化疗不同给药途径的药代动力学进行了对比研究，与静脉给药组相比，发现腹腔给药组的癌组织、癌旁组织、大网膜、腹膜及转移淋巴结中聚积较高的药物浓度，其中腹膜很高，超出静脉给药组近4倍，腹腔液、门静脉及外周血超出静脉给药组13．3及1．5倍，故认为腹腔给药可提高腹膜、肿瘤组织内化疗药浓度，延长药物作用时间，比静脉给药更具优越性。
　　但术前化疗的研究还不够，所用药物、方法均不一致，也缺乏大样本的长期对比观察，以致对术前化疗的评价也有不同的看法，有人认为术前化疗可增加手术并发症，抑制机体免疫功能，影响伤口愈合，易并发感染。因此，胃癌的术前化疗有待于进一步研究。
　　②术中化疗：术中化疗的目的在于消灭残存病灶，减少术中癌细胞播散、种植的机会，以降低术后复发的可能。目前方案尚不统一，多采用在清洗腹腔后、关腹前，向腹腔内注入氟尿嘧啶（5-Fu）等抗癌药物的方法。
　　③术后化疗：作为术后的巩固治疗措施，控制可能存在的残存病灶，防止复发和转移，提高生存的可能。
　　术后化疗可延长生存期，并对预防肝转移有明显的作用。根据日本的经验，术后给予中等剂量的丝裂霉素（每周4mg，总量40mg），对Ⅱ期胃癌有效，并对预防肝转移有明显作用。国内报告胃癌术后辅助化疗的5年生存的可能为45．4％，而未加化疗者为29．8％。一般认为术后用药的原则为：
　　A、Ⅰ期胃癌作完全医治性手术切除后一般不需化疗。因为多数临床实践已证明，该类病人术后给药并不能提高治疗结果。
　　B、其他各类完全医治性胃切除术者，术后均应给予化疗，可采用单一药物化疗，药物一般选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、或替加氟（呋喃氟尿嘧啶），也可采用联合化疗。
　　C、凡未作完全医治性切除的术后病人，均应给予联合化疗。
　　D、各种化疗一般均在术后2－4周开始，视病人一般情况及术后饮食恢复情况而定。用药剂量的大小以不引起明显的副作用为原则。应用化学药物的同时须结合应用中药。
　　④术后早期腹腔内化疗：在进展期胃癌患者中，尤其是浆膜受侵犯者，约半数可发生腹膜种植转移，导致术后复发。此外，在手术过程中，被切断的组织间隙中的淋巴管、毛细血管及胃腔内的癌细胞均有可能溢入腹腔，加之手术机械性损伤使腹膜内皮下结缔组织裸露，以及全身免疫机能减退，都可能造成癌细胞的种植。术后早期腹腔内化疗（EPIc）的目的就在于配合手术治疗，防止术后腹膜癌的种植与复发。由于EPIC具有腹腔内药物浓度高，作用持续时间长，且由于药液能与已种植于腹膜表面或脱落在腹腔内的癌细胞直接接触，因此可大大提高化疗药物对癌细胞的毒性作用，又由于血浆药物浓度相对较低，可减轻全身化疗的不良反应。
　　EPIC诊疗理念于胃癌切除术后的当天开始，先用灌注液（腹膜透析液、生理盐水或平衡液）反复冲洗腹腔，清除腹腔内残留的血液或组织碎片，将化疗药物（常用有多柔比星、表柔比星、氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂等）灌注液中，预热至37℃，通过灌注导管装置在15－30min内输入腹腔，灌注液量每次1－2L，在腹腔内保留12－24h后更换1次，连续使用3－7天。韩国学者Yu等报道一组进展期胃癌，认为EPIC诊疗理念可降低腹膜癌种植的发生的可能，提高远期生存的可能。
　　EPIC诊疗理念多数病人能够耐受，但也可出现一些并发症，常见的有切口出血、切口感染、腹膜炎、肠麻痹、肠瘘、吻合口瘘及肠穿孔等。
　　⑤持续温热腹腔灌注诊疗理念：日本已广泛将持续温热腹腔灌注诊疗理念（CHPP）作为进展期胃癌术后的一种辅助诊疗理念。适应证为：A．进展期胃癌浸润至浆膜或浆膜外，或伴有腹膜种植转移者；B．术后腹膜复发，或伴有少量癌性腹水。具体方法为：胃癌术毕关腹前，仍在全麻状态下，分别给患者头枕冰袋，背垫凉水垫，使其体温降低至31－33℃。在左右膈下间隙放置硅胶输入管，在盆腔陷窝放置输出管，并逐一连接于一恒温流动驱动装置，然后关腹，使灌流驱动装置、管道及腹腔组成一个封闭式的循环灌流系统。常用的灌流液为EL-Reflsc液或生理盐水，化疗药可单一用药，也可联合用药。整个疗程所需灌流液总量约3－10L不等，持续时间1－2h，灌流液温度通常维持在流入液42－45℃，流出液40－42℃。
　　CHPP诊疗理念具有多重抗癌效应。CHPP能使腹腔内游离及种植于腹膜的癌细胞在温热与化疗药物的协同作用下，迅速发生核固缩、核溶解；同时，灌流液中加入的化疗药物不但在腹腔局部，而且还能由腹膜缓慢吸收入血在全身起到抗癌作用。
　　CHPP诊疗理念无论在预防胃癌术后复发或治疗已有腹膜转移的晚期病人均取得了较明显的治疗结果。Tanaka等应用CCDD，丝裂霉素（MMC）及ETP联合CHPP治疗进展期胃癌23例，术后腹膜癌复发的可能仅8．7％，而对照组34例则为20．6％。Fujimoto等对术前已证实有腹膜癌细胞种植转移的患者进行CHPP治疗，术后半年、1年和2年生存的可能分别为94．0％、78．7％和45．0％，而未经CHPP治疗的7例则均于术后9个月内因腹膜癌复发而死亡。
　　但也应该重视CHPP诊疗理念的副作用和并发症。Hume等研究不同温度的腹腔灌注液对大鼠空肠的影响，发现在43％持续30min时，被损伤的肠绒毛能够恢复，44℃持续30min，损伤的肠绒毛不可逆转，温度超过43℃可导致大鼠小肠溃疡、穿孔甚至死亡。CHPP诊疗理念能否增加术后肠麻痹、吻合口瘘、腹腔内出血、肠穿孔及肠粘连等并发症，尚需进一步研究。
　　3、术中放射照射术中对第二站淋巴结组进行照射，可提高5年生存的可能。Ⅱ期以上的病例加用术中照射，其结果要比单纯手术为好。
　　目前，西医治疗胃癌仍以手术、放疗、化疗为治疗。但由于放疗对胃癌的敏感性低、治疗结果差，加之胃部周围重要脏器多，放射治疗常伤及机体的正常细胞和组织，故一般较少采用（个别情况下，常使用放疗与手术配合以提高手术切除的可能），多是先行手术切除。手术的很大优点是快捷了当地将肿瘤切除，解决了机体当前的致命伤。手术切除对局部治治疗结果果极佳，不过，对全身治疗与机体防御反应的提高毫无作用。
　　化疗的优点是进行了全身的治疗，而且对癌细胞的杀伤力很强，不管对原发的、残留的、扩散的或转移的，均有独到与回生（有些肿瘤病人如果不化疗，往往于短期内死亡）之功。其缺点是不良反应大，使全身遭受到某种程度的损害。
　　对早期胃癌，应以手术为主，且效果良好，不过，由于胃癌初期常无显著症状，缺乏临床特征，多数患者到检查发现时已是较晚期，超出了完全医治切除范围，而化疗往往使患者忍受不了它的副作用，甚至使患者的生存质量日趋恶化，因此，手术切除后配合中医药治疗这一课题，颇值得深入探讨。