胃癌病人的术前分期有何意义？

    胃癌病人在手术之前要进行全面检查，通过术前的合理分期来选择合理的治疗方案、评价预后等具有重要的指导意义，特别是随着经内镜、腹腔镜治疗及术前辅助化疗等新技术的开展，正确的术前分期显得尤为重要。
    胃癌术前分期是实施胃癌综合治疗方案的需要，在胃癌术前评估的基础上，不同分期可选择相应的治疗方案。对于Ia和Ib期胃癌，其手术效果非常好，部分胃黏膜癌因其淋巴结转移的可能极低还可行局限性切除术（如EMR或LPG等）；对于II 和IIIa 期胃癌，其淋巴结转移可能性较大，但该组病例行完全医治性手术的效果较好，且多能实现R0切除，故其治疗以完全医治性手术为主；对于IIIb 和IV期胃癌，单纯手术往往难以达到完全医治的目的，常存在肉眼或镜下残留灶，所以多为姑息性切除且不能明显改善预后，对于这部分病例有必要行新辅助化疗等术前治疗，待肿瘤体积或转移灶得以适当控制后再考虑手术，目前二期临床实验已取得较好的效果。
    与此同时，尽管对腹腔镜下切除进展期胃癌的D2手术尚有争议，但通过数位有较多腹腔镜下胃癌手术实践经验的日本外科医生成功的经验证明，此类胃癌患者施行腹腔镜下胃癌D2手术是安全可行的，新近一项随机对照研究进一步显示其与接受开腹手术患者的预后无显著差异。
    但是，对超过IIIb的进展期胃癌患者，不宜行腹腔镜下胃癌完全医治性手术，因为此类病例的肿瘤整块切除和D3淋巴清扫增加了腹腔镜下手术的技术难度，因此，准确的术前分期对选择合理的胃癌治疗方案至关重要。此外，术前对手术可切除性的准确判断亦可避免不必要的剖腹探查术。
    经腹超声检查（TAUS）
    TAUS操作简便、经济且无创，近年来，随着其仪器性能和检查方法的改进，对胃癌术前分期的判断准确性亦有所提高。我们研究显示TAUS对胃癌浸润深度的判断准确性为56%，对胃癌淋巴结分期的判断准确性为57.1%，并且其通过彩色多普勒超声检测的胃癌CDVI能较好的反映肿瘤血管生成的情况。
    术前分期的方法
    内镜超声检查（EUS）
    EUS具备内镜和超声的双重功能，一般正常胃壁在EUS图像上呈5层结构， EUS可根据很深破坏层次判断胃癌浸润深度，同时可以通过淋巴结的形状、回声密度等判断其有无转移。我们研究显示EUS对胃癌浸润深度和淋巴结转移与否的判断准确性分别达80.3%和81%，对淋巴结分期的判断准确性为64.8%，并且其为目前能比较准确鉴别黏膜和黏膜下癌的检查方法。
    多层螺旋CT（MSCT）
    多层螺旋CT扫描速度快，能完成对靶器官的多期扫描，同时可对容积扫描数据进行多层面重建（MPR），甚至可实现CT仿真胃镜（CTVG），使得CT对胃癌原发灶的检出比例和分期的准确性得到明显提高。
    我们研究显示MSCT对胃癌浸润深度（T分期）的判断准确性达78.9%，其判断胃癌可切除性的相对敏感性和特异性分别为94.5%和85.1%，对淋巴结转移与否和淋巴结分期的判断准确性分别达83.6%和75.4%，对远处转移与否的判断准确性达92.7%。我们的一项比较研究结果显示，MSCT可能代替EUS成为胃癌术前分期的治疗方法。
    正电子发射型断层成像（PET）
    PET可以同时对胃癌原发病灶、淋巴结转移、远处组织和器官转移作出判断，对肿瘤的分期和治疗计划的制定有着重要的参考作用（图9）。与此同时，PET可作为肿瘤治治疗结果果检测和评估指标，18F-FDG摄取比例的下降是证明肿瘤对治疗出现反应的客观标准。Ott等的前瞻性研究显示PET可以预测胃癌新辅助化疗的治疗结果。
    磁共振成像（MRI）
    目前由于快速磁共振成像技术的发展，不仅提高了图像清晰度，而且由于成像速度快，可进行动态增强扫描，从而为胃癌术前分期提供了与CT相当的图像质量。我们的一项比较研究结果显示，MRI和MSCT对胃癌术前T分期的判断准确性基本相当，但MRI对于胃癌术前N分期的判断准确性和对淋巴结转移的敏感性低于MSCT，所以MRI目前尚不能完全取代MSCT在胃癌术前分期中的应用。
    腹腔镜和腹腔镜超声检查（LUS）
    目前普遍认为，在非侵袭性影像学检查中，EUS、TAUS、MSCT和MRI等检查方法对腹膜转移的敏感性均较低，而通过腹腔镜对腹腔的直视检查则可鉴别其它影像学方法难检出的较小的网膜及腹膜种植灶，有望填补这一诊断间隙，腹腔镜超声则为了传统腹腔镜检查提供了类似于EUS的图象质量。