一、概述

    CT在胃癌诊断上的应用始于上世纪90年代初期，近20年间经历了由旋转-平移CT到单排螺旋CT，再到多排螺旋CT（MDCT）的发展过程。MDCT容积数据采集及丰富的后处理手段为胃癌CT诊断提供了重要的硬件基础；科学合理的扫描和阅片规范的建立则为胃癌CT的应用和研究提供了技术保障。CT在胃癌影像学应用从很初的检出和诊断到后来的分期评价，早期胃癌检出比例由30%提高到90%以上，T分期准确性也从40%提高到80%以上。随着影像技术进展和临床的需求，CT在胃癌中已突破单一的“诊断+分期”模式，逐步形成涵盖精确分期、治疗结果评价、预后评估和术后并发症检测及随访为一体的影像学评价体系。本文将总结分析目前胃癌CT影像学的研究现状，并对其面临的机遇和挑战进行展望。

二、胃癌的CT征象

　　早期胃癌常规CT难以显示，主要依靠气钡双重对比造影及纤维内镜，近Minami报告采用动态cT可显示胃壁的多层结构和粘膜层破坏，而诊断早期胃癌。

    进展期胃癌表现为：

    1、胃壁增厚，但胃壁增厚并非胃癌特有表现，需与胃淋巴瘤，慢性肥厚性胃炎等作鉴别诊断。
    2、胃腔内肿块，其形态不规则，表面不光滑，可伴有深浅不一的溃疡。
    3、肿瘤向外浸润时表现为胃周围脂肪层变薄，并累及肝、胰腺等邻近器官。
    4、胃大弯、小弯、腹主动脉旁等区域淋巴结肿大。　

三、胃癌CT检查与读片规范

    胃为空腔脏器，临近脏器众多、背景结构复杂且走行迂曲，相对其他部位肿瘤诊断而言，胃癌CT检查的前处置、扫描和阅片的规范显得尤为重要。其中前处置是胃癌CT检查前的必要准备，也是获得满意图像的前提。患者需于检查前12 h禁食禁水。扫描前10～15 min肌内注射654-2 20 mg。上床前口服阴性对比剂充盈胃腔，主要为产气剂（6 g）或纯水（800～1500 ml），推荐以气体为主，胃腔扩张均匀，患者易于耐受，且利于后期进行仿真内镜三维重建处理。应注意产气剂服用的过程控制，保证全程、充分、均匀的胃腔扩张。

    常规取仰卧位进行扫描。向患者交代屏气注意事项并训练2～3次。以3～4 ml/s速度静脉注射非离子造影剂。由于多排CT采集速度明显加快，使得胃癌多期成像成为可能，推荐采用三期增强：动脉期（28～32 s）对于早期癌及不伴胃壁增厚的癌肿检出能力较强；利于判断癌肿纵向侵犯范围，辅助Borrmann分型；可清晰显示胃供血血管及进行三维重建，为手术方案的制定提供帮助。静脉期（60 s）对于淋巴结及肝转移灶的检出和显示较为有利。延迟期（120 s）则有助于判断癌肿的横向侵犯情况，辅助胃癌T分期（尤其是T1和T2）。

    传统CT受限于扫描层厚仅能行轴位断层成像，难以观察胃癌的全面信息。MDCT提供的薄层容积数据可对病变进行多平面重建（MPR）观察，由于胃的走行迂曲，为了清晰显示癌肿的厚度和范围及与临近脏器的关系，建议常规联合轴、冠、矢状位三平面进行观察。轴位观察贲门胃底及胃体胃窦的前后壁，显示腹腔干及其分支血管，观察脾门的侵犯情况。冠状位可辅助显示胃角病变，便于测量癌肿沿大小弯长轴浸润的范围，小弯侧癌肿沿肝胃韧带的浸润亦在此平面显示有效。矢状位观察胃窦上下壁、胃角及胃底上下壁较佳，对于腹段食管和十二指肠的侵犯同样也是在矢状位上观察有效。胰腺位于胃底、体部的后下方，采用矢状位可清晰观察两者关系，矢状位还有助于观察胃窦下壁癌肿侵犯横结肠的情况。研究认为，结合MPR三平面图像后T分期的准确性可提高10%～20%。
 
    淋巴结转移的判断对于预测胃癌预后有重要意义，由于胃周引流淋巴结数目众多且所处腹部背景复杂，建立规范的阅读策略对于提高检出、减少遗漏有重要意义。为了提高小淋巴结的检出，推荐在图像存档与传输系统(PACS)工作站以电影软阅读的方式进行。动态调窗观察，以宽窗检出低密度小淋巴结，对背景脂肪少或与病变融合不易分辨的情况，则调至窄窗观察。建立合理的检出顺序：按分布关系及血管走行将胃周淋巴结分成4个观察区，由上到下、由中心到外周顺序观察。A区：No. 1→3→5→6→4→2；B区：No. 9→7→8→11→10；C区：No. 12→13→14→15；D区：No. 16。

    北京伟达中医肿瘤医院的肿瘤专家提醒：胃癌术后复发主要有4种方式：局部复发、腹腔种植、淋巴转移及血行转移；其中淋巴转移很为常见，其次为腹腔种植、局部复发和血行转移。而上述复发情况很少能再通过病理证实，以CT为主的影像学方法就成为主要的检出和监测手段。另外，胃癌的小肠转移并不少见，表现为层样强化“靶环征”，并常伴腹膜转移及肠梗阻等征象，在CT复查过程中应予留意。
 

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。