为什么有的食管癌患者不适合化疗？

    虽然现在医学技术在不断提高，但治疗食管癌现有的抗癌药物均有一定的毒性，因此，在选择药物治疗病人时，必须考虑到药物的治疗结果和毒性两个方面。此外，抗癌药物有抑制机体免疫能力，因而可能促进肿瘤发展，称之为化疗的反作用。因此，必须严格防止滋用药物，避免造成不良后果，所以有下列情况应禁忌使用化疗药物。
    首先诊断没有确诊的患者，不适合用化疗来作为诊断性治疗，因为化疗药物有各式各样的不良反应，对骨髓、心、肝、肾等脏器均有一定的损伤；而且有时化疗药物对结核、良性反应性增生等有一定效果。若认为只要经化疗后肿物有缩小就一定是癌症，那么会造成很多误诊，给患者带来不应有的痛苦和损失。例如，临床上曾有一位患者，因纵隔肿物就诊，在没有细胞学或病理确诊的情况下，按恶性淋巴瘤给予足量的全身化疗，疗后纵隔肿物有缩小，但不是十分明显，接着又改用更强的化疗方案治疗，致使患者出现严重不良反应而死亡，后经尸解证实纵隔肿物为纵隔淋巴结结核。
    食管癌过去的教训告诫大家，化疗不是诊断剂、安慰剂，不可随意使用，使用前必须得到病理或细胞学的确诊，并在肿瘤内科医生的指导下进行。此外有些肿瘤通过局部治疗（手术或放疗）即可治疗时，不必加用全身化疗。例如皮肤基底细胞癌，放疗后的5年生存的可能达90％；手术切除后5年生存的可能是80％，若病灶直径小于2厘米者，5年生存的可能为100％。尚有中枢神经系统肿瘤，常以局部复发为主要问题，如病变局部已控制，则不必加用全身化疗。当然患者年迈虚弱、肝肾功能失代偿、明显贫血、白细胞或血小板减少，心肌病变、感染发热等情况下，不适合用化疗，须先改善以上症状，否则病人很难耐受。
    另外还有，病人衰竭或恶液质状态，尤其是毒性较大而治疗结果不肯定的药物不该使用化学治疗；造血功能低下，或既往的多疗程化学治疗或放射治疗使白细胞及血小板数低下者不宜使用；心血管、肝胜和肾脏有严重疾病的食管癌患者不宜使用。
    食管癌的发病的可能占全世界恶性肿瘤发病的可能的第六位，其发病具有明显的地区性。在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病的可能和死亡人数的第一位，我国作为食管癌的高发区已引起了全世界的关注。近年来，虽然肿瘤治疗已经取得很多进展，但食管癌的预后仍很差，总的5年生存的可能在10%~20%。其中50%患者就诊时已有远处转移；而即使临床上认为局部晚期的食管癌，经尸检证实也有50%以上病例具有远处转移，70%以上有淋巴结转移。
由此可见，食管癌既是局部区域性疾病，又是全身性疾玻食管癌常规的治疗以手术和放疗为主，但效果均不理想。国外回顾性调查报道单纯放疗或手术治疗食管癌的5年生存的可能分别为6%和11%；我国黄国俊教授等报道单纯手术治疗1 373例食管癌，5年生存的可能为29.6%，术后复发或/和转移是影响患者远期生存的主要原因。因此，寻找有效的药物控制食管癌的全身播散并探索综合治疗方案是治疗这一致命疾病的关键。本文综述食管癌化疗药物治疗的很新进展，为食管癌综合治疗提供新思路和新方法。
    1 常规化疗药物
    单药治疗食管癌的治疗结果为联合化疗提供了基矗60年代和70年代食管癌化疗以单药为主，常用的药物有博来霉素（BLM）、丝裂霉素（MMC）、5-氟脲嘧啶（5-FU）、阿霉素(ADM)、氨甲碟呤(MTX)、鬼臼乙叉甙(VP-16)等，有效情况在15%左右，无完全缓解的报道。因为潜在的肺毒性，国外 BLM已不用于食管癌的联合化疗；MMC也因为累积性骨髓毒性，已很少用于食管癌的联合化疗，更多的以5-FU代替。80年代，顺铂（DDP）开始用于治疗食管癌，共有7个报道单药DDP治疗食管癌。6个报道单药顺铂50~120 mg/m2，每3~4周为一周期治疗食管癌，总有效情况21%。另1个报道顺铂120mg/m2每2周重复（d1、d15）治疗15例术前化疗患者，有效情况 73%。
    低于5%有效情况的化疗药有异环磷酰胺（IFO）、卡铂。Ⅱ期临床研究显示卡铂与长春花碱治疗16例食管癌，无1例缓解。因此，在食管癌的化疗中不推荐以卡铂代替DDP。
    植物碱类药去甲长春花碱（NVB），作用于微管，抑制微管装备。据EORTC报道用于初次化疗的食管癌患者，有效情况20%；与DDP联合，有效情况32%。
    食管癌很常用的联合化疗方案是DDP和5- FU的联合，有效情况25%~35%。只有一篇报道随机对比DDP与DDP同连续静滴5-FU联合[9]，为Ⅱ期临床研究，共92例，单药顺铂组有效情况 18%，DDP 5-FU组有效情况36%，两组生存无显著差异；但DDP 5-FU组毒性更大，化疗毒性相关死亡人数16%，而单药顺铂组无治疗相关死亡。另有Ⅲ期临床报道[10]随机对比DDP 5-FU（CF），FAMTX（ADM MTX 5-FU）和ELF（VP-16 CF 5-FU）治疗食管癌-胃癌，有效情况10%~20%，中位生存少于8个月。因此有人提出加用5-FU 并不增加DDP治疗结果。
    可见常规化疗药物治疗结果并不理想，需要评价新药在食管癌中的治疗结果。
    2 紫杉类药
    紫杉类药作用的靶点是微管，抑制微管解聚。Ajani等首先报道单药紫杉醇（PTX）250 mg/m2每3周1次连续24小时静滴，治疗晚期食管癌50例，有效情况32%，中位缓解期17周。含PTX的联合化疗治疗食管癌取得了进一步令人鼓舞的治疗结果。Van der Gaast等报道PTX 100~160mg/m2与DDP60mg/m2联合的Ⅰ期临床治疗晚期食管癌，双周为一周期，共31例，有效情况55%，耐受性好。Ilson等报道PTX175mg/m23小时静滴d1联合DDP 20mg/m2d1-5及5-FU1g/m2 d1-5连续静滴，21天为1周期，治疗61例食管癌，有效情况48%，中位缓解期5.7个月, 中位生存期10.8个月，但不良反应重，46%患者需减量化疗。中国医学科学院肿瘤医院治疗30例晚期食管癌患者，PTX 175mg/m2 d1和DDP 40mg/m2 d2、d3，21天为1周期，有效情况为57.1%，其中完全缓解5例（17.9%），部分缓解11例（39.3%）。可见三药联合的治疗结果不高于二药联合— PTX DDP，增加5-FU只增加毒性。
     3 开普拓（CPT-11）
    CPT-11是拓扑异构酶Ⅱ的抑制剂。近用在食管和胃癌的治疗中都取得了较好的治疗结果。2个Ⅱ期临床研究分别显示单药CPT-11每周方案（125mg/m2/wk）治疗食管癌和食管-胃癌，有效情况15%。另有2个Ⅱ期临床研究评价CPT-11每周方案和CF、5-FU联合的效果，共113 例患者，有效情况22%。CPT-11和DDP联合的治疗结果更好。Ilson等报道CPT-11 65mg/m2联合DDP 30mg/m2治疗晚期食管癌，每周1次化疗，连4周休2周，有效情况57%。
    Govindan等报道CPT-11 160mg/m2联合泰索帝60mg/m2 ，3周为1周期，治疗初治晚期或复发的食管癌，有效情况30%。不良反应包括71%患者出现4度骨髓抑制，43%患者出现中性粒细胞减少性发热。因此， CPT-11联合泰索帝治疗食管癌有效，但有效剂量还需继续探索。
    食管癌的药物治疗目前还停留在细胞毒药物——化疗上，重点在探讨有效给药剂量、方法和联合化疗方案。联合化疗以DDP为主，与新药PTX、CPT-11、 GEM的联合显示出较好治疗结果，但食管癌化疗结果病例数不多,并且大多数结果来自Ⅱ期临床研究，很少有Ⅲ期随机对比结果，还需比较研究DDP联合新药与 DDP联合5-FU 的效果。此外，鉴定食管癌特异性肿瘤标志物是研究和治疗食管癌的方向，寻找食管癌耐药相关基因会提高食管癌治疗的针对性。