一、食管癌术后吻合口瘘概述

    食管癌也叫做食道癌，属于消化道恶性肿瘤，在我国常见，其死亡人数仅次于胃癌，治疗方法以手术治疗为主，但术后并发吻合口瘘是食管癌常见并且严重的并发症之一，一旦发生，治疗困难，死亡人数很高，据文献报道手工吻合法吻合口瘘发生的可能为3-5%机械吻合法发生的可能为0.669%，胸内食管胃吻合口瘘的严重性的死亡人数可高达50%。
    营养不良，水电解质紊乱，全身脏器功能衰竭或胸内吻合口瘘蚀破大血管是造成吻合口瘘死亡的重要原因，因此早期发现，及时治疗，正确护理是降低术后吻合口瘘患者死亡人数的重要措施。临床上可以通过熟练的吻合技术，术后正确的管理与早期发现、及时治疗、保证充分的营养支持、减轻吻合口张力，避免控制感染，指导患者正确进食等可预防吻合口瘘的发生，促进其愈合，降低死亡人数。

二、发生吻合口瘘的原因

    1、吻合口张力过大
   此种情况多发生与于颈部吻合的患者，由于食管胃吻合口的张力过大，其次胃上提牵拉过分而致局部胃壁缺血，坏死穿孔而致。有资料显示若胃壁薄弱包埋缝线切割损伤胃壁而发生穿孔的患者采用大网膜覆盖吻合口可弥补其不足，因大网膜有有丰富的血循环，并可吸收炎性渗出物，其细胞受刺激后能迅速转化形成游离的组织细胞和巨噬细胞，发挥灭菌和清除异物的功能。动物实验证实，大网膜在术后4日就能与覆盖区发生血管沟通。此功能对防食管胃吻合口瘘和胃壁穿孔起重要作用。
    2、吻合口区血运
    情况血管缺乏浆膜层，血运为单一分枝血供，缺乏丰富的血管网，若游离食管时损伤食管的营养血管或缝线切割，食管残端留置过长则会引起食管缺血穿孔，或者游离胃时捏挤过重或撕拉胃壁，损伤胃壁血管，局部胃壁缺血坏死穿孔也是引起食管胃吻合口瘘的一个重要因素，其次术中对食管和胃壁的牵拉和揉捏，造成粘膜下或肌肉小血管破裂形成血肿使吻合口部血运不良。本组患者中此种情况弓上吻合发生3例。
    3、术后管理不当
    胃肠减压管不通，造成胸胃过度膨胀，或胃管或十二指肠营养管续缝于吻合口处，术后强力拔管撕破吻合口及过早进食，也可因胃扭转引起幽门梗阻招致胃极度扩张而致吻合口瘘。
    4、吻合口周围感染
    多为术后单纯胸胃浸泡吻合口及缝线感染糜烂穿孔形成吻合口瘘。或胸腔、肺部的细菌感染致组织脆性增加影响吻合口愈合而致。
    5、全身营养状况
    食管贲门癌多发生于老年，且就诊较晚，本组临床病理分期1-4期占72%，血浆蛋白低于6g占18.1%，多数患者营养状况较差，因此术前应详细检查，一般血浆蛋白5.5g以上，血红蛋白不低于10g方可手术，并积极纠正低蛋白血症否则增加吻合口瘘的发生。
    6、吻合技术
    发生吻合口瘘的因素是多方面的，但很为重要的是吻合方法和技术因素，主因手工缝合时缝合不全，做食管胃吻合时有一侧或一处以上缝合不全，缝线疏密不均，过紧或过稀，滑结撕脱，粘膜对合不全，本组手工缝合中部分病例即属此情况。其次使用器械吻合时未能充分掌握使用要领或器械故障，食管因梗阻过度水肿而强行使用器械吻合，局部组织脆致钉合不全或因张力而撕脱吻合口。有报道显示，采用机械吻合法替代手工缝合，相对固定吻合方法，熟练吻合技术有助于减少吻合口瘘的发生。

三、食管癌术后吻合口瘘的预防护理

    1、给氧 
    1-2d内持续鼻塞给氧，确保血样饱和度在90%以上，充分的氧气供应，可以保障组织代谢的正常需要，利于吻合口的愈合。
    2、呼吸道护理 
    术后易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭，所以要加强呼吸道护理，鼓励患者深呼吸、吹气球等，促使肺膨胀，并要督促患者咳嗽、排痰，由于切口疼痛，患者往往害怕咳嗽，应耐心说服患者，并配合必要的镇痛、化痰药物。
    3、减轻吻合口张力术后
    患者将床头抬高，保持头颈前屈位，限制颈部后伸并嘱患者头颈部不要左右摇动，翻身时，指导患者偷、颈、身成一直线，减少头颈部活动，减轻吻合口张力，促进吻合口愈合。
    4、保持有效的胃肠减压
    有效的胃肠减压对减轻吻合口的张力，改善吻合口的血运，防止残胃扩张，减少消化液的浸润和外漏，预防吻合口瘘很重要。首先要保证胃管妥善固定，我们采用胶布固定胃管的同时，采用棉线扎紧胃管经过鼻腔处，绕枕后1周，固定于耳朵上方，并且用别针固定负压吸引器，这样有力的保证了胃管的有效固定，大大的减少了胃管滑脱现象，其次要保证引流通畅，有效吸引，经常挤压胃管，确保引流通畅，术后48h内每隔4h用少量生理盐水冲洗并及时回抽，同时查看胃管有无血块堵塞，随时查看负压吸引器有无漏气，减压是否有效等。
    5、颈部吻合口的观察 
    嘱患者小心咳痰，避免痰液污染颈部切口，严密观察颈部切口有无红肿、渗液，及时更换敷料，保持皮下引流通畅，必要时用红外线灯照射，以促进吻合口处血液循环，术后第5-7d注意局部有无压痛及浸润块，警惕局部吻合口瘘发生。
    6、密切观察病情变化
    观察的重点为体温的变化，术后1周内常规进行体温监测4次/d，吻合口瘘前3-5d体温一般在38.5 ℃左右，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，发现有突然发热、发热不退或退而不升、白细胞升高、脉搏加快、多汗、烦躁不安、失眠等情况，应考虑是否有吻合口瘘发生。
    7、保持口腔清洁 
    不管是术前还是术后，口腔护理至关重要，术后禁食期间，细菌容易至口腔内滋生繁殖，易引起吻合口感染，常规做好口腔护理3次/d，可根据口腔的PH值选择口腔护理溶液用棉球进行口腔护理，同时观察口腔黏膜的变化，及时治疗口腔溃疡，每次咳痰后用温开水漱口，术后1周内嘱患者不得咽下唾液，以防止口腔内细菌带入食管，造成局部感染，影响吻合口愈合。
    8、营养护理 
    经肠道营养有促进肠蠕动、保证食物吸收、防止肠黏膜萎缩、减少肠道细菌易位等优点，于术后第2-3天滴注5%葡萄糖盐水500ml；次日若无不适反应，滴注我院营养室配制的要素营养液，每日滴入总量2000-2500ml，滴速易缓慢，以40滴/min为宜；以后根据患者耐受程度适当加快滴速，温度以39℃为宜，防止腹泻、腹胀；亦可采用能全力经肠道滴注供患者热能需要，术后第1天按500ml/d，滴速30ml/h，以后没24h增加500ml，4-5天内逐渐增加至2000ml/d，滴速80-100ml/h，速度先慢后快，温度38-40℃，可减少对肠胃的刺激，减少呕吐的发生，十二指肠营养管被妥善固定，严防滑脱，营养液灌注前后及灌注期间每隔6h用30ml温开水冲洗一次，防止堵塞，同时观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，注意监测血糖、电解质及蛋白浓度。
    9、出院指导
    远期吻合口瘘发生在术后17d，更长时间达37d，其原因常常是在多种因素的基础上吻合口的组织愈合不良所致，因此须做好出院指导以使预防性护理得到延伸，术后7-10d患者先饮少量水，若无吞咽困难、呛咳现象，既拔除营养管，给予全流质；观察1-2d无特殊不适则进半流质，然后逐渐过渡到普食，叮嘱患者进食要细嚼慢咽、少量多餐，切忌暴饮暴食，1个月内避免进干硬粗糙食物，同时指导患者进食时取坐位或半卧位，餐后避免有低头弯腰的动作，活动30min以上才能平卧，睡觉时床头抬高10-15度，告知患者来院复查时间，如出现不明原因的发热、颈部疼痛、呼吸困难等，应立即来院就诊。

四、食管癌术后吻合口瘘的治疗

    吻合口瘘一旦确诊，应该针对病人的具体情况，及时采取积极的再次开胸重建吻合口手术或是充分引流脓气胸加强中医中药支持的保守治疗。
    吻合口主动脉瘘是一个十分凶险的并发症，发生的可能0.1%～0.3%，多数发生在术后2～3周内，病人自我感觉良好，无任何先兆，突发大呕血，并迅速死亡，还有继发于弓上吻合口瘘的主动脉瘘，发生时期较迟，也是局部感染使吻合口与主动脉弓连通，预防的措施是术中尽量使吻合口不要贴近主动脉，或用大网膜将二者隔开。
     当吻合口在弓上，而瘘口又较大时，再次开胸行吻合口切除，食管颈部造口，胃还纳入腹，空肠造口维持营养，胸腔引流治疗脓胸是可行的过渡措施，等脓胸腔消失，病人一般情况好转，再行结肠代食管术恢复病人从口进食能力。   
    北京伟达中医肿瘤医院消化科肿瘤专家陈英笙主任指出，当病人情况危重，无法承受再次开胸手术时，应当转而采取比较保守的食道癌术后治疗，食道癌术后配合放化疗或者是中药治疗，前者对患者体征要求比较严，而且容易伤害正常组织以及白细胞，使骨髓功能、肝肾功能受到伤害，引起比较严重的并发症；而后者可以有效地解决即使是患者已经进入中晚期，或者因为年龄偏大、合并症多、体质虚弱、以及由于生理缺陷无法接受手术或其他治疗方式，解决了手术治疗创伤大、放化疗全身不良反应严重等劣势，费用较低，特别适合年龄大、心肺功能较差、体质虚弱、并发症多、肿瘤位置特殊手术难以完全切除或十分恐惧手术者。另外患者日常应做好营养保健的护理与饮食调理，提高免疫力，积极乐观的配合治疗，改善症状，提高生存质量。目前，慈丹胶囊系列中药在临床上被应用于食管癌术后的治疗，取得了较好的效果。
 

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。