乳腺癌的诊断治疗

    在世界范围内，乳腺癌是很经常得到诊断的威胁生命的癌症和妇女的女性癌症死亡的首要原因。在过去20年中，乳腺癌的研究已经导致我们对疾病的认识非凡的进步，更有效，毒性更小的治疗结果。提高公众意识和改善审查导致早期诊断的阶段适合完成手术切除及治疗结果的治疗方法。因此，对乳腺癌生存的可能明显改善，特别是在年轻妇女。本文介绍的病因，临床表现，诊断，手术和治疗，与乳腺癌的预后。
    对于病人的教育资源，请访问eMedicine的癌症和肿瘤中心，妇女健康中心和影像中心。 eMedicine也有中肯的耐心教育的文章乳腺癌，乳房切除术，乳房肿块和疼痛，乳房自我考试，乳房X光照片和 OvarianCancer。
流行病学
    美国癌症协会估计，近140万的浸润性乳腺癌，2008年全世界癌症新病例。女性乳腺癌发病的可能为2002年不等超过2.5，国际倍，从3.9每10万宗，至101.1莫桑比克每10万人在美国不等。在过去的25年中，乳腺癌发病的可能上升，全球很高的国家发生的可能的西化。这种趋势的原因包括在生殖模式的改变，增加了筛选，饮食变化，降低活动。虽然乳腺癌的发病的可能正在上升，全球范围内，乳腺癌的死亡人数不断下降，特别是在工业化国家。
    在美国，估计有19.237万侵入性乳癌新病例将出现在2009年的妇女，随着1910例男性。经过两年的发病的可能十年增加，新女性乳癌人数减少1999至2005年2.2％的年增长比例。这一下降被认为是反映减少了激素替代诊疗理念（HRT）使用后，在2002年出版的妇女健康倡议，HRT的使用挂钩，心脏病和乳腺癌的风险增加。除了在原位乳腺癌的浸润性乳腺癌，62280的新病例，预计在2009年发生在女性。其中大约85％预计将在乳腺导管内癌（原位癌）。对原位癌比例自2000年以来已经稳定下来。1
    乳腺癌的电流寿命在美国的风险估计为12.7所有妇女，13.3％，非西班牙裔白人，非洲和9.98％％的美国女性。整体而言，非洲裔妇女的年发病的可能（每10万119.4）和西班牙裔/拉丁裔妇女（每10万89.9）已自1990年代初期稳定，甚至超过了乳腺癌，在白人妇女的年发病的可能低（每10万141.1）。然而，非洲裔美国妇女更可能比白人妇女被诊断为大，晚期肿瘤（“5厘米）。在亚洲和太平洋岛民妇女的发病的可能将继续增加，每年1.5％（每10万89），但仍大大低于白人妇女。
    乳腺癌死亡人数稳步下降，自1990年以来的妇女。据估计，四零六一零乳腺癌死亡人数（40170妇女，440名男性），预计在2009年。死亡人数的跌幅很大，一直被视为妇女年龄小于50岁（每年3.3％与那些50岁以上（每年2.0％））。在乳腺癌死亡人数下降被认为是代表两个早期检测和改进治疗方法的进展。2
病因
    乳腺肿瘤的目前的理解是，通过侵入性癌症形成的分子改变在细胞水平上一系列的产物与乳腺癌的扩散与不朽的功能和上皮细胞生长失控造成的。基因组分析证明了离散乳房明显的临床行为的肿瘤亚型的存在（例如，4子类：甲腔，腔内乙，基底，和HER2 +）。疾病的亚型，并从分子改建这些亚型得出确切数字还没有完全澄清，但他们普遍赞同的存在或激素受体和乳腺上皮细胞类型的情况下密切（管腔或基础）。
    下图总结了乳腺肿瘤亚型，目前流行的一般理解，主要的相关分子的改变。这种乳腺癌认为，不是作为分子的随机事件集，但由于对不同的分子和细胞来源有限可分疾病，已经改变了有关乳腺癌的病因，类型特定的危险因素，预防的思想，和治疗战略。
风险因素
    流行病学研究发现了许多风险因素，从而增加了患乳腺癌的妇女的机会（见下面的表1）。这些因素构成了患乳腺癌的风险评估工具的基础。对于这些风险因素很多的共同点是他们的水平和内源性雌激素暴露时间的影响。月经初潮早，nulliparity和绝经后期增加一生接触到绝经前妇女雌激素，而肥胖和增加激素替代治疗绝经后妇女雌激素水平。
    如果一个一级亲属乳腺癌家族史是很广泛承认患乳腺癌的风险因素。风险约5倍的妇女与2个或以上的第一乳腺癌亲属，也是妇女用一个更大的一级亲属特别是如果在早期年龄（年龄50岁或以下的诊断）。如果一个学士学位相对卵巢癌家族史，尤其是如果发生这种疾病在早期年龄（“50岁），还与一对患乳腺癌的风险增加一倍有关。
    在乳腺癌的研究很为广泛的危险因素之一是外源激素在（法团）及激素替代诊疗理念（HRT）使用口服避孕药的形式。总的证据表明，适度增加1.25口服避孕药中当前用户的风险。风险似乎与年龄和时间的减少而停止口服避孕药。患乳腺癌的风险回报比例之后大约10年的平均人口口服避孕药后停止。
    流行病学资料一致的支持与使用HRT对绝经后乳腺癌的发病的可能和死亡人数（2003年）的风险增加。风险是直接与接触长度很大的风险，对激素的反应小叶（相对危险度的发展观察[居民代表] = 2.25，95％置信区间[CI] = 2.00-2.52），混合导管，小叶性（RR = 2.13，95％CI为1.68-2.70），和（RR为2.66，管状癌症95％CI为2月16日至三月二十八日）。
    风险是更大的妇女服用雌激素和孕激素组合配方，雌激素相比，只配方（人力资源的抗雌激素，安慰剂为0.77），但没有击中统计学意义（P = 0.06）。随机试验结果公布，妇女健康倡议（白盔）雌激素，只和组合，用于治疗慢性疾病的预防HRT的表明，长期使用有关的不良后果，特别是妇女超过老年人预防疾病的潜在益处超过65岁。相反，月经初潮晚，无排卵，更年期和早期（自发或诱发）的保护，由于内源性的雌激素水平降低或缩短会期的雌激素暴露他们的作用。
风险因素
估计相对危险度
高龄
家庭史
两个或两个以上的亲属（母亲，姐妹）
一个一级亲属
家族病史的妇女卵巢癌
个人历史
正面 BRCA1/BRCA2 突变
乳房活检与不典型增生
乳房活检集装箱检查系统或原位癌
风险评估模型
    出现了一些群体的共同努力，发展多元方法，推导出患乳腺癌的风险评估工具使用危险因素集（遗传和其他）可用于估计患乳腺癌的风险信息。两种类型的风险模型已经开发出与临床有关的，那些估计一个女性患乳腺癌随着时间的推移和那些决定的可能性，一个人是一个载体一定风险 BRCA1基因， BRCA2基因，或未知的基因突变（即， BRCA1基因/ 2 可能模型）。
    很常用的BRCAPRO模型确定大约50％的突变阴性家庭，但没有屏幕突变携带者的10％。该BRCAPRO模型，以及其他人（即千千万万的第一和第二，曼彻斯特，乳腺癌和卵巢癌的发病的可能和载波分析估计算法[博阿迪西亚]和安大略省家庭历史评估工具[FHAT]）都是使用在德系犹太人的突变比例家庭和欧洲裔家庭，但近已确认在非洲裔和拉美裔人口。美国预防服务工作队（USPSTF）并没有明确支持这些遗传风险，因为资料不足的评估模型的任何评价其适用于无症状，癌症无女。该USPSTF不支持大于10％的风险可能的建议与经验丰富的基因测试的有关决定，遗传咨询师作进一步评估使用。
    相较于BRCA基因的可能工具，风险预测模型的目的是获得随着时间的推移对乳腺癌的发展，个人的风险估计。在盖尔模型很初是从1989年的乳腺癌检测和示范项目（BCDDP）提出的数据。它的开发估计发展中国家在规定的年龄区间乳腺癌的可能，很初目的是改进筛查指南。该模型后来修改（盖尔模式2）和验证，预测浸润性乳腺癌包括关于学士学位影响的家庭成员的历史信息的风险。模型2的盖尔已广泛用于临床实践，并作为资格的乳腺癌预防试验数量的基础。
    目前，美国FDA的指导原则使用国家外科辅助乳腺和肠道项目（NSABP）修改，作为对他莫昔芬预防性使用资格的依据盖尔模式。他莫昔芬被批准用于35岁的老年妇女谁拥有5年乳腺癌的1.67％或以上的癌症盖尔风险。模型2的盖尔也构成了美国的基础美国国家癌症研究所的乳腺癌风险评估工具。
    模型2的盖尔是很准确的非西班牙裔白人妇女每年接受乳房X光检查谁，但模式，往往高估风险谁年轻妇女没有得到年度乳房X线照片。该模型还表明，与人口减少检查的习惯（年龄，种族，人口准确度），从其所建的人口不同。在个人层面上，该模型预测的风险缺乏足够的歧视，并已就其在人口类推挑战。
    为了解决涉及的盖尔模式适用于非洲裔妇女，盖尔和他的同事得出的护理模式，利用从一个大箱子非洲裔美国妇女对照研究数据妇女避孕和生殖经验（社）参与研究。的护理模式，表明乳腺癌之间的高度一致性的预测数字和数量的乳腺癌患者中观察到非洲时，在白盔队列验证美国妇女。
    改进风险预测和临床工具，有可能出现在与作为乳房密度，在考试乳腺密度的变化，对HRT的使用等因素，另外未来几年，以及诸如体重，年龄等因素，出生时的各种首次现场孩子，和一级亲属人数与乳腺癌。展望未来，很可能将有专门为绝经前与绝经后癌症的风险和乳腺癌的具体亚型（腔与基底）模型。
遗传因素
    而20-30％的妇女患乳腺癌有患乳腺癌的历史至少有一个相对的，只有5-10％的妇女患乳腺癌有一个识别的遗传倾向。 BRCA1基因和 BRCA2基因突变负责3-8乳腺癌家族和15-20％的病例％的病例。罕见的突变被认为在 PTEN基因，tp53的，MLH1，MLH2，和 STK11 基因。
    那个 BRCA1基因和 BRCA2基因基因突变，17号染色体和13，分别占了常染色体显性遗传性乳腺癌的大多数。这两种基因被认为是肿瘤抑制其产品与维持DNA的完整性和转录调控有关的基因。
    突变比例可能会有所不同民族和种族群体。为了 BRCA1基因突变比例很高的发生在德系犹太人（8.3％）的西班牙裔妇女（3.5％），非西班牙裔（2.2％），白人妇女，非洲（1.3％）的美国妇女，和亚洲（0.5％）之后的美国妇女犹太妇女。此外，95％的德系犹太人的踢基因突变将拥有3个创始人的基因突变（185delAG，在538insC BRCA1基因在与6174delT BRCA2基因）。谁继承的妇女，在突变 BRCA1基因或 BRCA2基因基因有患乳腺癌的一生中，估计50-80％的风险。
    具体来说， BRCA1基因突变看到多7乳腺癌和乳腺癌和40％的家庭的家庭％卵巢癌。人的 BRCA1基因突变有一个患子宫癌的一生40％的风险，也是在更高的风险结肠癌和前列腺癌。乳腺癌，开发中 BRCA1基因突变运营商更有可能成为高品位，与ER，PR和HER-2/neu的负（三负），基底节等亚型。
    BRCA2基因确定突变在乳腺癌和卵巢癌和只有2.7％的妇女高风险与早发性乳腺癌的10-20％的家庭。妇女一 BRCA2基因突变有大约10％的卵巢癌的寿命风险。 BRCA2基因突变携带者患乳腺癌谁更有可能有高品位和ER + /公关+和HER-2/neu的负癌症（管腔型）。 BRCA2基因也是一个危险因素男性乳腺癌。
    与其他癌症 BRCA2基因突变包括前列腺癌，胰腺，输卵管，膀胱，非霍奇金淋巴瘤和基底细胞癌。
    Li - Fraumeni综合征，造成 tp53的突变，是与多种癌症有关，包括SBLLA综合症（肉瘤，乳腺癌，脑瘤，白血病，喉癌和肺癌）。癌症易感性传播在常染色体显性遗传模式，与乳房的一生中90％的癌症风险。 Li - Fraumeni综合征是造成约1家族性乳腺癌病例％。双侧乳腺癌指出，在高达25％的患者。
    考登病是一种罕见的遗传综合症引起的 PTEN基因突变。这是与肠道错构瘤，皮肤损伤，和甲状腺癌。乳腺癌的发病的可能在妇女患有这种疾病的大约30％。良性乳腺异常（如纤维腺瘤，囊性病变，导管上皮增生，乳头畸形）也很普遍。其他罕见的遗传性疾病，如黑斑息肉和遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC），都与乳腺癌的风险增加。
乳腺癌筛查
    早期发现，仍是主要防御可在防止生活的发展，威胁乳腺癌病人。乳腺肿瘤的体积更小或更可治疗不可触及的时候发现，从而有一个更有利的预后。与乳腺X线检查早期发现生存益处已被证明。因此，及早发现被广泛认可的组织，为乳腺癌的临床护理问题的建议。对于妇女年龄小于40年的，每月自我检查乳房的方法和临床乳房检查每3年的建议，在时代的开始20年。
    在美国很广泛推荐的方法已在年度检查乳腺时代开始以来40年。3 2009年11月，但是，美国预防服务工作队（USPSTF）发出更新的乳腺癌检查指引，建议对日常岁前乳房X线50年。相反，女性为40至49岁，USPSTF建议，决定开始定期检查乳房X光检查是个性化，应包括病人的价值就具体的利益，损害（C级）的建议。4
    此外，而不是每年筛选，USPSTF指引建议执行乳房X线检查每两年（B级）的建议。该USPSTF得出的结论是目前没有足够的证据，以评估额外的福利和筛选，在75岁以上妇女乳房X光检查危害较大，因此建议停止在74岁年龄筛查。4
    作为回应，对美国妇产科学院（组委会）已表示，虽然它正在评估详细USPSTF指引，目前它继续坚持目前的建议组委会的指导方针。这些措施包括检查40-49岁年，妇女的乳房X线检查50岁以上妇女乳房X光检查，每年每1-2年。5 该组委会指出，不过，由于USPSTF降级的是，一些保险公司可能不再涵盖其中一些研究。
    乳房自我检查（BSE）和临床乳房检查（CBE）
    两个乳房自我检查和临床乳房检查涉及的定期检查乳房廉价和非侵袭性程序（即每月乳房自我检查和临床乳房检查一次）。证据支持他们的乳房自我效能检查和临床乳房检查是有争议的，主要是推断。
    即使有适当的培训，乳房自我检查，没有发现降低乳腺癌死亡人数。然而，在治疗方法的改进提高早期，局部疾病，乳房自我检查和临床乳房检查，特别是妇女，年龄小于40年里，继续推荐。近，随机的临床试验结果支持乳房X线相结合的临床乳房检查尤其要加强年轻妇女筛查的敏感性，在人乳腺可能不太有效，谁的妇女接受乳房X光每隔一年，而不是一次。
    2002年，USPSTF发现证据不足的教师的授课或执行疯牛病的建议。 2009年USPSTF指引建议对教学妇女如何执行疯牛病（D级）的建议，在此基础上发现，教学疯牛病不降低乳腺癌死亡人数，而是额外的成像程序和活检结果的研究。4 目前，然而，组委会仍然建议咨询的病人，疯牛病有可能发现明显乳腺癌和可以执行。5
乳房X光摄影
    乳房X光摄影已被证明是一种对晚期乳腺癌的妇女的平均风险预防的有效工具。乳房X光摄影是目前很好的人口为基础的方法来检测在早期乳腺癌治疗时是很有效的。乳房X光摄影往往揭示病变明显之前，临床乳房检查和，平均1-2年前减少乳房自我检查说。在乳腺摄影的很新进展包括数字化乳腺摄影的发展和增加使用电脑辅助诊断系统（CAD）。 CAD系统已经开发，以帮助放射科医生发现乳腺异常。数字化乳腺允许图像记录和储存。利用计算机技术，数字X光图像可以被放大，修改，以提高在具体领域的问题评价的形象。
    该USPSTF估计，乳腺年龄50-74岁的妇女的利益，是在死亡的风险30％的乳腺癌减少。为年龄在40-49岁的妇女，死亡的危险减少17％。虽然乳房X线指引已发生超过30年，20?30％的妇女仍然没有接受检查的说明。两个很，一个妇女进行乳房X光检查的重要因素是医生的建议，并获得健康保险。非白人妇女和社会经济地位较低者仍不太可能获得乳房X光检查的服务和更可能带来的威胁生命的，晚期的疾病。
    替代检查方式和未来发展方向
    当乳房X线仍是很具成本效益的乳腺癌筛查的敏感性（67.8％）和特异性（75％），有效的做法是不理想的。据悉，乳房X光检查结合临床乳房检查略有提高，在具体的适度减少（72％）的敏感性（77.4％）。与近推出的数字化X线和屏幕比较，乳房X线片显示的全数字化乳腺摄影的灵敏度优于屏幕在某些妇女乳房X线片集。例如，数字化X线显示改善了年轻女性的探测比例和妇女更密集的乳房。更敏感的成像方式的改进，是对妇女的特殊利益的高危险和妇女，其乳腺癌的形象是难以解释的。
    超声已成为广泛使用的有效的辅助治疗，在临床上的乳腺。超声波通常用于协助通过X线照相或身体检查发现可疑病变临床检查。作为一个筛选器，超声波是有限的一些因素，但很显着的故障检测微钙化特异性差（34％）。
    为了克服乳房X光检查和超声波，磁共振成像的限制（核磁共振成像）已探索作为检测乳腺癌的妇女在高风险和年轻妇女的方式。阿组合的T - 1公司，T - 2，和3 - D对比增强磁共振成像技术已被发现具有高度的敏感性（相当于99％时，X光及临床乳房检查相结合），以在乳房恶性变化。
    核磁共振已被证明是一种重要的辅助检查工具，妇女与 BRCA1基因或 BRCA2基因突变确定癌症早期阶段上。不过，乳房核磁共振成像有限作为一个具有10 -普遍筛查工具，使用倍费用高于乳腺特异性差（26％），在显着更多的假阳性内容产生重大的额外费用和程序的诊断结果。下面是使用占美国癌症协会（ACS）的乳房核磁共振成像检查的标准。
    建议每年的乳房核磁共振成像检查（证据为基础，由非随机试验和观察研究的证据）
踢突变
    第一度相对踢承运人，但未经检验
终身风险大约20-25％，或由BRCAPRO或其他更大的风险模型的定义
建议每年的乳房核磁共振成像检查（基于一生患乳腺癌的风险的证据）
    辐射到胸部时年满10月30日
Li - Fraumeni综合征和一级亲属
考登和Bannayan，莱利- Ruvalcaba综合征和一级亲属
足够的证据支持或反对建议的MRI检查
终身风险15-20％，如BRCAPRO或其他风险模型定义
Lobular carcinoma in situ or atypical lobular hyperplasia (ALH)
非典型性导管增生（ADH）
异质性或非常密集的乳房X线照相乳腺癌
妇女患乳腺癌，其中包括原位癌的个人历史
    美国癌症协会建议不使用的妇女乳腺癌谁少于15％终生风险MRI检查。在平均风险的临床乳房检查和乳房X光摄影结合每年的建议。
药理减少患乳腺癌的风险
    两个选择性雌激素受体调节器（SERMs），他莫昔芬和雷洛昔芬，是批准了乳腺癌高危女性癌症的危险减少。两个国家外科辅助乳腺和肠道项目（NSABP P1和P2）试验表明，他莫昔芬降低30-50％，在原地的危险性导管癌（原位癌）和浸润性乳腺癌。在NSABP的P2预防试验，雷洛昔芬是它莫西芬一样有效减少侵入性乳腺癌的风险，但低于30％，有效地减少他莫昔芬对原位癌的风险。
    美国临床肿瘤学会（司久岳）美国会已更新了他们的实践指导方针的药理学干预（例如，他莫昔芬，雷洛昔芬，芳香酶抑制剂对乳腺癌的风险减少）。7 对专家小组的文献回顾的一些亮点如下：
    他莫昔芬5年的使用，节省了至少10绝经前妇女，尤其是雌激素受体（ER） - 积极浸润癌年的风险。
    妇女50岁或以下的有他莫昔芬少的不利影响。
    血管/舒缩负面影响不存在后处理。
    他莫昔芬和雷洛昔芬同样有效地减少风险，在绝经后妇女的ER阳性乳腺癌。
    雷洛昔芬是与低利比例的血栓栓塞性疾病，良性子宫条件，比他莫昔芬白内障。
    不存在的证据就是否可以代理跌幅乳腺癌的死亡人数。
建议
    对于乳腺癌，提供他莫昔芬（20毫克/天的风险增加妇女5年），以减少风险的侵入ER阳性乳腺癌。
    在绝经后妇女，雷洛昔芬（60毫克/ d治疗5年）还可以考虑。
    芳香酶抑制剂（如阿那曲唑，依西美坦，来曲唑），fenretinide或其他SERMs是不是外面的一项临床试验的建议。
简报
    乳腺癌是首次发现往往作为对之前它是由病人或卫生保健提供者感到乳房X光检查异常。 X线特征，包括恶性暗示不对称，微钙化，集体，还是建筑失真。如果任何这些特性确定，沿着与乳腺癌超声诊断乳房应该执行之前获得活检。在某些情况下，乳房核磁共振成像，可能需要。较大的肿瘤，可能会出现一无痛性肿块。只有5％的患者有乳房疼痛的恶性肿块。其他症状包括不动，皮肤的变化（即增厚，肿胀，发红）或乳头异常（如溃疡，退缩的，自发的血腥放电）。看见乳腺癌的评价。